出院主要诊断的选择原则与实例评析

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1、出院主要诊断的选择原则与实例评析杨建南成都大学附属医院AffiliatedHospitalofChengduUniversity卫生部2011年版综合医院评审标准7章73节，设置378条标准和监测指标1~6章共67节342条636款标准，用于实地评审和自我评价与改进带“★”为核心条款，共48项核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款评审结果表达的方式一~六章基本标准ABCD评审要求与结果优秀良好合格不合格达标率≥20%(≥20%)★达标率≥60%(≥70%)★达标率≥90%(100%)★完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进与措施落实有监管和检查结

2、果能有效执行有制度、规章和流程4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码（★）【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定2．疾病分类编码人员有资质与技能要求3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量【Ａ】符合“Ｂ”，并1．编码员编码准确性不断提高2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类考察方法C级查阅：编码员《编码技

3、能水平考试合格证书》查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训计划、教材、培训与考核记录B级查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪评价的记录查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核记录A级查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度，如何获取技术支持。实地访视：病案管理信息系统的编码模块疾病诊断填写的基本内容医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤病因＋病理(性质)＋部位＋临床表现＋伴随情况如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔激素合成障碍性甲状腺肿肌阵挛性小脑协调障碍肩周炎腹痛；发热胸膜炎；结核性胸膜炎肠病毒性脑

4、脊髓炎肺泡细胞癌日晒性皮炎损伤中毒填写的基本内容部位＋损伤中毒的临床表现造成损伤中毒的外部原因如：颅脑损伤，颅骨骨折因在道路行走时意外被卡车撞倒有机磷农药中毒因与人吵架后服农药自杀诊断书写基本要求诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称应附有其英文名称以便于查找编码每行只能填写一个独立的诊断如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等）不能填写在主要诊断栏主要诊断选择原则与病案首页填写要求一、出院诊断患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综

5、合分析得出的最终诊断填写住院病案首页时要区分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断二、主要诊断选择原则2、主要诊断：⑴患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长顺序：先主要，后次要先严重，后轻微先本科，后别科先病因，后症状先临床表现，后外部原因二、主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体

6、征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断二、主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断10、除非医师有其它特殊

7、说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照原则2）每一个都可能做为主要诊断二、主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,（参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的