体外受精胚胎移植后宫内外同时妊娠7例临床分析

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1、体外受精胚胎移植后宫内外同时妊娠7例临床分析作者：李铭婷,赵志明,崔娜,杜彦芳单位：河北省秦皇岛市海港医院(李铭婷)；河北医科大学第二医院生殖医学科(赵志明、崔娜)，妇产科(杜彦芳)【关键词】体外受精；胚胎移植；妊娠宫内外同时妊娠(HP)是宫内妊娠与异位妊娠(EP)同时存在的一种病理妊娠性疾病。Duverney在1708年初次报道了该病，随着辅助生育技术的迅速发展，包括促排卵药物的应用以及体外受精胚胎移植(IVFET)术的开展,HP的发生率明显增加［1］。由于同时合并宫内正常妊娠,给诊断及治疗带来一定困难,处理不当

2、,会延误诊治,导致不良妊娠结局。本文对河北医科大学第二医院生殖医学科行体外受精胚胎移植患者中发生的7例HP作回顾性分析。1临床资料1.1一般资料2006年4月至2008年12月接受IVFET治疗后临床妊娠的516例患者中发生HP7例，发生率为1.36%，年龄25～38岁，平均年龄32.1岁。其中原发不孕6例，继发不孕1例。1.2IVFET采取常规IVFET方案，取卵后第2天或第3天选择较好的胚胎移植(一般≤3个)，而后肌内注射人绒毛膜促性腺激素或黄体酮等黄体支持。胚胎移植后2周检测血绒毛膜促性腺激素(&b

3、eta;hCG)阳性，移植后4周B型超声观察有妊娠囊及胎心搏动，为临床妊娠。1.3临床表现及诊断患者均于孕6～8周出现症状，首发症状均为不同程度的腹痛，其中4例(57.1%)同时伴不规则阴道流血，1例(14.3%)出现贫血、腹肌紧张、里急后重及低血容量休克等症状。7例患者中2例B型超声示宫内单胎；1例B型超声示宫内双胎，见胎心，宫旁一侧见包块，内见孕囊及胎心搏动而确诊为HP；2例B型超声示宫内单胎、见胎心，宫旁未见明显包块，但子宫直肠窝有积液，阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血行剖腹探查术而确诊；2例B型超声示宫内单胎、

4、未见胎心，宫旁一侧可见明显包块而确诊。1.4治疗及预后7例HP患者临床资料见表1。表17例HP患者临床资料2讨论2.1发生率HP是指两个或多个胚胎在生殖系内不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余为异位妊娠。自然妊娠情况下极其罕见，发生率为1/3889～1/30000［2］，而随着辅助生育技术的开展，HP发生率呈上升趋势，报道IVFET后HP发生率为1%～3%［3］。2.2发病因素2.2.1输卵管因素：输卵管因素是导致异位妊娠的主要原因［4］。据本资料提示合并有输卵管因素者有5例，占71.4%。尽管移植时

5、，将胚胎置于宫腔，但由于在排卵后2～3d内输卵管纤毛运动方向朝向输卵管伞端，加上宫壁收缩，有可能将移入的胚胎运送到输卵管。由于输卵管炎性病理改变导致内壁不光滑，使部分胚胎移入输卵管后不能如期返回宫腔而种植于输卵管。性传播疾病、宫腔操作以及盆腔手术史等均可引起输卵管解剖结构及生理功能的损害，导致输卵管管腔狭窄、上皮受损、纤毛脱落，发育中的胚胎一旦进入输卵管，易滞留在功能不良和病变的输卵管内着床和发育，形成EP。2.2.2超促排卵因素：随着促排卵药物的广泛应用，辅助生育技术的开展，以及性传播疾病等因素的影响，使HP发生率增

6、加，而HP的发生还与促排卵药物使用，辅助生育技术有关［5］。由于助孕技术超排卵治疗使用了诱导排卵药物，可随激素的波动改变输卵管功能，增加异位妊娠率［6］。2.2.3内分泌因素：自然妊娠中，理想的雌孕激素比例是保证输卵管向子宫方向蠕动，将胚胎顺利送到宫腔的必要条件。临床超促排卵治疗及辅助生育治疗后的黄体支持使卵巢处于多卵、多黄体发育，甚至卵巢过度刺激状态。雌孕激素均为超生理水平，而雌孕激素的比例失调可改变输卵管壁肌肉收缩功能，早期升高的孕激素还可使输卵管峡部扩张，胚胎易于向输卵管方向游走，致EP的发生率增加［7］，HP的

7、发生也相应增加。2.2.4移植因素：移植时,注射压力太大、液体量过多、移植管顶端太靠近宫底均是导致HP的危险因素，移植胚胎靠近宫底较宫腔中部更易发生异位妊娠［8］。因此,提示我们在移植时,需尽量避免出现以上不恰当操作,减少异位妊娠发生。HP是一种特殊类型的多胎妊娠，其发生与移植胚胎数目有关。移植胚胎≥4个时,发生HP的OR值为10［9］。在IVFET中，移植多个胚胎可提高妊娠率，但移植的胚胎数越多，多胎妊娠的发生率越高，HP的发生率也相应增加。2.2.5既往异位妊娠史：有文献报道［10］，既往有异位妊娠史者易再

8、次发生异位妊娠，其再发危险要增加6～8倍，并随复发次数增多而进一步增加。2.2.6性传播疾病：近年来，随着性病的广泛流行，其病原体已成为引起输卵管炎的主要致病菌，在异位妊娠发病中，越来越受到重视，已证实淋病、衣原体与异位妊娠密切相关［11］。2.3诊断HP兼有宫内孕及宫外孕的临床特征，早期患者可无任何不适。腹痛是HP最常见的，有时