2012年放射卫生重点监督检查表格

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1、附表1职业卫生技术服务机构（放射防护）检查情况汇总表市（州）联系电话：检查内容机构类别取得资质单位数检查单位数人员符合要求单位数设备符合要求单位数质量控制体系运行正常单位数使用个人剂量监测管理系统单位数放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价、检测——放射诊疗场所防护评价、检测——个人剂量监测放射防护器材和含放射性产品检测——合计附表2放射卫生重点监督检查查处情况汇总表市（州）联系电话：内容机构类别检查单位数违法单位数处罚情况警告单位数罚款单位数罚款金额（万元）停业单位数吊销许可（资质）单位数医疗机构技术服务机构放射诊

2、疗建设项目职业病危害放射防护评价、检测放射诊疗场所防护评价、检测个人剂量监测放射防护器材和含放射性产品检测合计填表人：　　填表日期：　审核人：　　单位负责人（签字）：　　单位公章：附表3放射诊疗单位调查表市（州）县（市、区）医疗机构名称机构类别放射诊疗许可情况有¡无¡按期校验是¡否¡发证时间年月日发证机关许可证号许可项目放射治疗¨核医学¨介入放射学¨X射线诊断¨放射工作人员数人持有放射工作人员证数件建立职业健康监护档案人数人建立个人计量监测档案人数人全年放射工作人员培训人数人X射线诊断人次（2011年度）放射治疗人次

3、（2011年度）核医学诊断人次（2011年度）核医学治疗人次（2011年度）设备类型放射诊断设备X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台计算机X射线摄影机（CR）台数字X射线摄影机（DR）台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台牙科机台CT台其它台放射治疗设备钴-60机台加速器台X刀台头部伽玛刀台体部伽玛刀台调强适形加速器台后装机台深部X线机台射波刀台中子后装机台质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器(MM50)台核医学设备PET/CT（PET）台SPECT台伽玛照相机台回旋加速器台介入放射学设备大C型臂X射线

4、机台小C型臂X射线机台配套设备配置情况放射治疗设备放疗剂量仪¨TPS¨模拟定位机¨后装机专用活度计¨放疗剂量扫描装置¨IMRT验证模体¨校准水模¨放射诊断设备患者个人防护用品甲状腺屏蔽¨件性腺屏蔽¨件乳腺屏蔽¨件眼晶体屏蔽¨件立体移动式防护屏¨件稳定性监测设备X射线机多功能检测仪¨LeedsTO-16、UAB或CDRAD等模体¨X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨乳腺模体¨CT剂量检测仪¨CT性能检测模体¨头部（水）模体¨X射线机剂量检测仪¨光密度计¨数字式高压检测仪¨亮度计¨核医学设备活度计¨表面污染仪¨填表人（卫生行政

5、部门或监督机构）：填表日期：注：（¡表示单选¨表示多选）1.每家医疗机构的信息填写一张表格，并由填表人通过监督中心网站上报。2.医疗机构名称请填写全称,应与医疗机构执业许可证上名称一致1.机构类别分为综合医院（一、二、三级）、中医医院（一、二、三级）、专科医院（一、二、三级）、疗养院、社区卫生服务中心（站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部、诊所（卫生所、医务室、护理站）、妇幼保健院（所、站）、专科疾病防治院（所、站）2.放射治疗人次是按照一人一个疗程算一人次的方法计算3.医疗机构如配备表中涉及设备，都应填写登记，不缺项

6、漏项。4.医疗机构配置了相应的配套设备，在该设备名称后面的¨中划ü