放射诊疗专项监督检查表格

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1、附件2放射诊疗专项监督检查表格表1放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表医疗机构名称类别联系电话一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量1.X射线影像诊断设备X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台计算机X射线摄影机(CR)台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台口内牙片机台牙科全景机台口腔CT台CT台X线骨密度仪台数字X射线摄影机(DR)台其他设备台患者防护用品配备：甲状腺屏蔽件性腺屏蔽件乳腺屏蔽件眼晶体屏蔽件立体移动式防护屏件稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪¨LeedsTO-16、UAB或CDRAD等模体¨X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨乳腺模体¨CT剂量检测仪¨CT性能检测

2、模体¨头部（水）模体¨X射线机剂量检测仪¨光密度计¨3数字式高压检测仪¨亮度计¨2.放射治疗设备钴-60机台医用电子直线加速器台X刀台头部伽玛刀台体部伽玛刀台调强适形加速器台后装机台深部X射线机台射波刀台中子后装机台质子加速器台重粒子加速器台电子回旋加速器(MM50)台配套设备：放疗剂量仪¨TPS¨模拟定位机¨后装机专用活度计¨放疗剂量扫描装置¨IMRT验证模体¨校准水模¨3.核医学设备PET/CT（PET)台SPECT台伽玛照相机台回旋加速器台配套设备：活度计¨表面污染仪¨4.介入放射学设备大C型臂X射线机台小C型臂X射线机台二、放射诊疗许可情况1.大型医用设备配置许可取得情况

3、：有¨无¨2.《放射诊疗许可证》持证情况：有¨无¨三、放射防护设备和场所管理情况1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价与卫生审查情况：开展¨未开展¨2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展¨未开展¨3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展¨未开展¨34.防护仪表与质量控制设备的配备情况：有¨无¨5.放射防护与质量保证管理制度制定和执行情况：实施¨未实施¨6.放射诊疗专业技术人员配备情况：有¨无¨7.放射工作场所电离辐射警示标志设置情况：有¨无¨8.放射治疗场所安全联锁系统运行情况：运行¨未运行¨无联锁系统¨9.放射诊疗工作档案建立与管理情况：建立¨未建立¨四、放射工作人员培训与

4、健康监护情况1.持有《放射工作人员证（证明）》情况：有¨无¨2.放射工作人员培训和上岗前、在岗期间、离岗时职业健康体检情况：开展¨未开展¨3.建立放射工作人员职业健康监护档案情况：有¨无¨五、放射工作人员个人剂量监测和防护用品配备情况1.个人剂量应监测人数实监测人数年个人有效剂量≥20mSv人数2.建立放射工作人员个人剂量监测档案情况：有¨无¨3.放射工作人员防护用品配备：应配备数实配备数3