传染性非典型肺炎病例个案调查表

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1、传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）———————————————————————————

2、——————————————————————————村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号:□□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：2.1发热⑴有⑵无□——————————————————————

3、———————————————————————————————2.1.1体温(入院时)2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2.6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数:/mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否1□3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性3.4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性4.流行病学史

4、调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否—————————————————————————————————————————————————————4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：

5、⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.4发病后至住院前密切接触者：□□□□□□□□□25.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归:⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：—————————————————————————————————————————————————————调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：1.请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数

6、字如：0、1、2、3、??。3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。4.使用6位国标码，如吉林省为5.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写6．第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7.第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8．第1.13、1.17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。3传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□病例身份证号

7、码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院：—————————————————————————————————————————————————————住院号：接触者序号□□□1.一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退

8、人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话—————————————————————————————————————————————————————1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观