第七版妇产科--第十三章羊水量异常

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1、第十三章羊水量异常第一节羊水过多　　正常妊娠时羊水量随孕周的增加而增多，最后2—4周开始逐渐减少．妊娠足月时羊水量约为800ml，凡在妊娠任何时期羊水量超过200(Ol者，称羊水过多(polyhp‰h)，最高达200GOml。羊水过多的发病率，文献报道为O5％一1％．合并妊娠糖尿病者，其发生率高达20％。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。双胎妊娠时其中一胎可能发生羊水过多。　　【病因】通过放射性核紊示踪测定，证明羊水在胎儿与母体间不断交换．维持动态平衡。胎儿通过吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮肤、脐带等进行变换。足月妊娠时胎儿尿量选?43nil／h，24

2、小时吞咽羊水450m【，当羊水交换失去平衡时，出现羊水量异常。羊水过多的确切原因还不十分清楚，临床见于以下几种情况。　　1胎儿畸形羊水过多孕妇中，约18％一40％合并胎儿畸形，其中以神经管缺陷性疾病最常见．约占50％。以无脑儿、脑膨出与脊柱裂胎儿居多，脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水过多。无脑儿和严重脑积水儿，缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射及缺乏抗利尿激素致尿量增多使羊水过多；其次是捎化道畸形约占25％，主要为食管或小肠闭锬，均可因羊水积聚导致羊水过多。　　2多胎妊娠多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的lO倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中体重较大

3、的胎儿。因单卵双胎之间血液循环相互沟通，占优势胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。　　3．孕妇和胎儿的各种疾病如糖屎病、ABO或Illl血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。糖屎病孕妇的胎儿血糖也增高．引起多尿而排人羊水中。母儿血型不舍时，胎盘水肿增重．有报道胎盘重量超过800g时．加％合并羊水过多，绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。　　4胎盘脐带病变如胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着有时也能引起羊水过多。　　5特发性羊水过多约占30％，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因至今不明。　　I诊断】　　1．临床表现　　(1)急性羊水过多；多发

4、生在妊娠20—24周，由于羊水快速增多．数日内子宫急剧增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，不能平卧，出现呼吸困难，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过太感到疼痛，食量减少发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响血液回流．引起下肢　　一144—及外阴部浮肿及静脉曲张。孕妇行走不便仅能端坐。　　(2)慢性羊水过多：常发生在妊娠28—32周，羊水可在数周内缓慢增多．多数孕妇能适应，在产前检查时，发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水过多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百分位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感

5、到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清．有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大易引起子宫收缩乏力而导致产后出血。　　2．辅助检查　　(1)B型超声检查：以最大羊水暗区垂直深度测定表示羊水量的方法(AFv)显示胎儿与子宫壁间的距离增大，>7cm考虑为羊水过多(也有学者认为>8咖方能诊断羊水过多)。若用羊水指数法(趼mj札Icnuidindex，AFI)，即孕妇头高”，平卧，以经脐横线与腹白线为标志点，将腹分为4部分测定各象

6、限最大羊水暗区相加而得，国内资料显示，羊水指数>18era为羊水过多。而phdall则认为羊水指数>20em)Y可诊断。经比较AFI显著优于AFV。羊水过多时，胎儿在宫腔内只占小部分，肢体呈现自由体态，漂浮于羊水中，并可同时发现胎儿畸形、双胎等。　　(2)羊膜囊造影及胎儿造影：为了解胎儿有无消化道畸形，先将76％泛影葡胺20～40d注入羊膜腔内；3小时后摄片，羊水中造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40％碘化油20—40ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影荆与胎脂有高度亲合力，注药后半小时、1小时、24小时分别摄片，胎儿的体表

7、包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。　　(3)抻经管缺陷胎儿的检测：该类胎儿畸形易台并羊水过多。除B型超声检查外，最常用的是检测羊水及母血甲胎蛋白(AF[，)含量。开放性神经管缺损胎儿，AFP’随脑脊液渗人羊膜腔，故羊水A口值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血清AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于诊断。　　诊断羊水过多时注意与双胎妊娠、葡萄胎、巨大儿、胎儿水肿等相鉴另Ⅱ。　　【处理l羊水过多的围生儿死亡率为28％，其处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的

8、严重程度。　　1．羊水过多台并胎儿畸形