病历书写基本规范

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1、病历书写基本规范与医疗质量首都医科大学附属北京朝阳医院质控办梁金凤病历书写质量与医疗安全什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。为什么书写病历病历书写是指医务人员通过问

2、诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观的需要。病历/病案的功能病人再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医

3、疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。充分认识书写病历的重要性病历/病案功能延伸病历质量——服务水准——医院等级、考核管理观念——病历新内容——手术安全核查记录法律、保险——告知书——病历内容增减手写病历——打印病历——电子病历卫生部制定有关的法规、管理制度、条例、办法，从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量，保证患者医疗安全。如:（1）手术准入制度（2）病历书写基本规范电子病历基本规范（3）输血管理制度（4）医院处方点评管理规范（试行）法律、法规《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性《病历书写基本规范》规范医疗行

4、为《投诉管理办法》对病历/病案新要求监督医疗质量、医疗安全《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止注意书写要求时间记录改为24小时制门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”病程记录由五天改为三天时限要求——必须执行首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院前24小时手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周增

5、加内容和要求《急诊留观记录》有明确要求（15）《病危（重）通知书》（16，27）《有创诊疗操作记录》（22-9）《手术安全核查记录》（22-16）《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。此处应使用规范的名词“病案”临床中主要是指“病理切片”，此处应予明确！“病理切片”被复制在技术上

6、有一定难度，每层切得标本有可能不同，对诊断有重大影响。第一章基本要求第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第一章基本要求第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本条是宏观标准，行业协会应出具体规范。第一章基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。实践中多次发生病历打印色变变浅，肉眼看得出来，复印时不显影。第一章基本要求第五

7、条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第一章基本要求第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第七条不易操作，单个字词可以，但影响版面整洁尤其是手工的。计算机修改后后台留痕迹，手工修改时修改者是否知道修改方式？怎么做更易操作。第一章基

8、本要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第八条这一条实际提出在实习阶段，实习医师学习书写病历的技能