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时间:2018-07-14
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1、大脑半球胶质瘤临床路径(2010年版)一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为大脑半球胶质瘤(ICD-10:C71/D43.0-D43.2)行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD-9-CM-3:01.52-01.59)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。1.临床表现:依病变所在部位及性质不同而表现各异;肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表
2、现,主要为头痛、恶心、呕吐等;肿瘤位于大脑半球,位于功能区或其附近,可早期出现神经系统定位体征:(1)精神症状:主要表现有人格改变和记忆力减退,如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差;亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等;(2)癫痫发作:包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始的抽搐,部分患者表现为发作性感觉异常;(3)锥体束损伤:肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性;(4)感觉异常:主要表现为皮质觉障碍,如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍;(5)失语和视野改变:如肿瘤位于优势半
3、球额下回后部和颞枕叶深部,可出现相应表现。2.辅助检查:主要依据CT、MRI,多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶不增强,CT扫描通常表现为低密度,MRI的T1加权像为低信号;一些恶性胶质瘤表现为可被强化,T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界;胶质母细胞瘤环形增强,中央为坏死区域。为进一步术前评估,根据患者病情可行磁共振波谱(MRS)、功能磁共振(fMRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)、弥散张量成像(DTI)、弥散成像(DWI)、脑磁图(MEG)、脑电图、电生理等检查。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床
4、技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社)。1.临床诊断为大脑半球胶质瘤,有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。2.低级别(I-II级)大脑半球胶质瘤,下列情况应当考虑手术治疗:(1)临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者,建议行手术活检或部分切除以确立诊断;(2)肿瘤巨大或占位效应明显,有导致脑疝的可能;(3)治疗难治性癫痫;(4)为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用(尤其是年龄小于5岁的患儿);(5)对于大多数侵润生长的大脑半球胶质
5、瘤外科手术无法治愈,这些肿瘤中多数不能完全切除,在条件允许的情况下尽量切除肿瘤可改善预后。3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。(四)标准住院日为≤14天。(五)进入路径标准。1第一诊断必须符合(ICD10:C71/D43.0-D43.2)大脑半球胶质瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备3天。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规,血型;(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病
6、筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);(3)心电图、胸部X线平片;(4)头颅CT;(5)头颅MRI2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查,脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。3.根据患者病情,必要时行心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定;为进一步完善术前评估,可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松等;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.预防性使用抗菌药物,时间为术前30分钟。(八)
7、手术日为入院后≤4天。1.麻醉方式:全身麻醉。2.手术方式:幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术;根据患者病情,术中可选用手术相关设备包括:神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统等。3.手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料,颅骨固定材料,止血材料、引流管系统。4.术中用药:激素、脱水药、抗菌药物,关颅时应用抗癫痫药物。5.输血:根据手术失血情况决定。6.术中快速冰冻病理检查。7.建议行病理肿瘤分子标记物检测。(九)术后住院
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