肩关节不稳临床治疗的研究

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1、肩关节不稳临床治疗的研究李逵1.在运动医学领域，肩关节不稳是发病率很高的一类疾病。肩关节是人体诸多关节中活动度最大的关节，亦是脱位发生率最高的关节。肩关节的稳定性主要依靠肩关节周围肌肉、盂唇以及关节囊韧带等软组织结构而非骨性结构来维持，如上述软组织结构的完整性遭到破坏，则肱骨头不能在肩关节运动全程中保持于肩盂的中心位置，从而出现肩关节不稳，其中以复发性肩关节前脱位最为常见，临床上治疗非常棘手，历届较大规模的运动会均有多例肩关节脱位发生，2008北京奥运会在手球、橄榄球、足球等项目均发生了肩关节脱位。所以一直以来，运动医学专科里肩关节不稳的研究一直着重于肩关节脱位的研究。在

2、深圳大运会即将来到之际，对肩关节不稳的研究尤其显得重要。2．肩关节不稳病理表现与意义前下盂唇损伤。Perthes及Bankart均描述了该损伤与肩关节脱位密切相关，并将前下盂唇损伤统称为Bankart损伤。文献报道，肩关节不稳患者前下盂唇损伤的发生率为53%～100%。目前，多将前下盂唇损伤分为Bankart损伤、ALPSA损伤、GLAD损伤等。这种详细的分类方法与手术方式有关。对于Bankart损伤，如果盂唇损伤轻，可以清理后缝合。ALPSA损伤于1993年由Neviaser提出并命名，损伤的盂唇复合体往往回缩，手术时需从骨膜下游离盂唇，复位后再行缝合固定。GLAD损伤

3、为单纯的盂唇损伤，不影响稳定性，可手术清除或固定。在行关节镜手术时应仔细观察病变情况，确定盂唇损伤类型，以正确指导手术。前下盂软骨的磨损，可同时伴前下盂的骨缺损。这种软骨及骨的损伤可能由脱位时肱骨头与前下盂的撞击引起。另外，如发生骨及软骨损伤同时伴有骨缺损，则进一步增加了关节的不稳定及镜下修补手术失败的可能性，故需要切开重建关节的稳定。因此，术中应仔细评价前下盂骨及软骨损伤或缺损的量来估计肩关节的稳定性，以指导手术处理。盂肱韧带损伤。盂肱韧带是肩关节的重要静态稳定结构，其中力量最强大的是盂肱下韧带。盂肱下韧带分前、后两束，形成吊床样稳定结构。当肩关节外展、外旋时，盂肱下韧

4、带的前束成为惟一的前向稳定因素。单纯盂唇损伤并不明显增加肩关节的前向不稳，只有当盂肱下韧带断裂时才会发生肩关节不稳。盂肱下韧带的损伤常见于盂肱的连接处，也可见于实质部及肱骨止点。发生于肱骨止点处的损伤称HAGL损伤，于1995年由Wolf等提出。文献报道，HAGL损伤的发生率为9%～39%。盂肱下韧带肱骨止点断裂后一般须原位缝合固定，以免影响肩关节稳定性。在肩关节镜下应仔细探查盂肱下韧带的全部走行，以免漏诊，影响手术方式的选择及术后效果。Hill-Sachs损伤的发生率约为31%～80%。由于Hill-Sachs损伤的深度与撞击暴力大小有关，浅或软骨性Hill-Sachs

5、损伤撞击暴力小，即引起脱位的暴力相对较小。肩袖损伤。大宗肩关节脱位病例的关节镜下观察结果显示，肩袖损伤的概率为30%，其中16%为肩袖全撕裂，14%为肩袖部分撕裂，且随年龄增长，肩袖撕裂发生率增加。3．肩关节不稳的治疗进展肩关节不稳常需手术治疗，这是因为保守疗法很难防止肩关节再脱位，而且远期疗效较差。Burkhead等报告复发性肩关节前脱位后保守治疗的优良率仅为9%，保守治疗5年内再脱位率达78%，因此，如确诊为肩关节不稳，就应该尽早手术治疗；否则随着脱位次数的增加、时间的延长，就会导致肩肱关节的退变（如肩盂和肱骨头骨质的变形或软骨面的磨损等），目前的治疗方法多为切开关节

6、囊修补，并行肩袖修补，但由于经常性的关节脱位已造成了关节内软骨面或关节盂唇的损伤，关节内的破碎软骨片形成关节游离体，很难发现或得到有效清除，因此疗效较差，所以肩关节不稳的诊断与治疗研究成为骨科和运动医学研究领域的一个热点。肩关节镜技术始于本世纪初，Older和Cofield分别报道了肩关节镜检和镜下手术。肩关节镜技术是继膝关节技术后被广泛运用的关节镜技术，目前最常用于肩袖损伤、肩峰撞击综合征、冰冻肩的治疗，由于双铆钉技术和无结铆钉等新技术配合传统的开放技术的广泛采用，肩关节内的大部分手术已经能够达到全镜下治疗。肩关节镜可清楚地直观冈上肌腱滑囊面和关节腔面肩袖浅层磨损及全层

7、损伤情况，了解肩袖断裂的范围、大小和形态；显示肩关节内滑膜炎、冈上肌腱退变、肩关节盂唇损伤、盂肱关节软骨面损伤和肱二头肌腱部分断裂及半脱位等病理改变。通过直视下观察和处理肩关节内部包括肩峰下的一些病变，用于明确诊断指导手术方法的选择，同时避免了盲目切开探查造成的创伤。肩关节镜检通常可以得到平片造影、肩部CT和磁共振检查不能发现的某些重要信息。与此同时关节镜不仅能明确诊断，同时可以进行镜下手术治疗，如关节内充血水肿、增生肥厚的滑膜组织和冈上肌腱滑囊面刨削清理，还可以在关节镜下清除游离软骨，修补破碎的关节盂唇，有效地防止了关节腔的