在重症医学科应用超声十个好的理由.

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1、在重症医学科应用超声十个好的理由十个好理由超声有助于急性呼吸衰竭的鉴别诊断早期，肺部超声被认为是不可行的。然而，用1982年ADR-4000型机器，这些伪影所有的迹象和特征都已经是唾手可得。尽管有很多的反对意见，但仍渐渐地推出了很多方案和学习资料。BLUE方案就是许多描述重症肺超声临床相关方案中的一个，其主要用于急性呼吸衰竭的鉴别诊断。在BLUE方案中，有三个标准化的检查点：上蓝点、下蓝点和PLAPS点（图1）。BLUE方案使用了重症肺超声的七原则。简单来说，它们是1）简单的技术，同时最简单的机器是最适用的；2）在胸

2、部，空气和水是混合的，产生了特殊的超声标志、特征和伪影；3）肺是体积最大的器官，但是应用适合分析的点“蓝点”可以进行流程化的扫描；4）所有征象和伪影起自胸膜线，这是基本的标志；5）伪影，通常考虑为超声的干扰，但是具有特殊的意义；6）肺是重要的器官，并且能够运动。所以，作为正常的基本动态征象，动态分析肺滑动征是至关重要的；7）所有浅表性的、胸膜线周围的急性致命性病变，都是重症肺超声应用的领域。图1在检查区域标记蓝点；A图：两只手像这样放置（大小相当于患者的手，上面的手触及锁骨，不包括大拇指）对应肺的位置，可以标出三个标

3、准化的点，上蓝点位于上面手的中央，下蓝点位于下面手掌的中央；B图：PLAPS点位于下蓝点的水平延长线与腋后线的交叉点。小探头允许在仰卧位患者中尽可能的沿着图中的线向后扫描，可以提供对后侧肺泡或胸膜综合征（PLAPS）更敏感的检测。膈肌通常位于下面手掌的下端。节选自“重症肺部超声”。如果使用者按照每个简单的步骤进行检查，BLUE方案非常容易。BLUE方案应用第7个原则识别和描述10种超声征象，通过创建8种图像模式，在诊断6个最常见的急性疾病（不是最容易诊断的疾病）上，总体准确性可达90.5%。胸膜线产生蝙蝠征，即为壁层

4、胸膜的永久性标志。存在肺滑动征和A线是正常的肺的标志。这两者提示气体的运动以及壁层与脏层胸膜来回往复的运动。M型超声有助于理解这种运动，并阐述了海岸征产生(图2)。无论胸腔积液的量有多少或者回声强弱，四边形征和正弦波征是胸腔积液诊断的标准征象。探查位置选用PLAPS点，平卧位时易接近的后面区域（图1）。图像的采集范围是规则的，可以画出四角界面（即四边形征）。在吸气期间，脏层胸膜向胸膜线（壁层胸膜）移动，即可以显示正弦波征（图3）。碎片征（或者不规则碎片）以及组织样征用于诊断肺实变。碎片征与非大叶性的肺实变是相吻合的，

5、在含气的肺组织和实变的肺组织区域间存在不规则的边界。组织样征见于大叶性肺实变，因为它看上去就像肝脏实质（见图4）。肺火箭征是间质综合征的一种征象，其准确度为93%。B线始终是呈彗尾样的伪像，起自胸膜线，并且与肺滑动一起运动。B线几乎总是长的，界限清楚的，激光样的，强回声的，擦除A线的线条（见图5）。在两根肋骨之间，火箭征由3根或者3根以上的B线组成。肺滑动征消失以及只存在A线是气胸的基本征象，敏感性95%，阴性预测值为100%。在气胸的病例中，观察到胸膜线消失，M型超声呈平流层征，如图6所示。看到肺点即可确诊为气胸（

6、见图7）。为了对临床有帮助，BULE方案定义了8种图像模式，见于97%与6种疾病相关的ICU住院患者。实变不是一个诊断，但是，纳入一种特定的图像模式，它有助于做出正确的诊断（不一定是肺炎）。在卧位患者，A型，A’型，B型，B’型，A/B型，以及C型图形模式于前胸壁均能被识别。A型图像模式定义为正常的肺表面。伴有深静脉血栓形成（DVT），A型图像模式使得肺栓塞（PE）诊断的特异性高达99%。当缺乏DVT征象，同时伴有后侧面的肺泡和/或者胸膜综合征（称之为PLAPS），高度建议诊断为肺炎（特异性96%）。如果患者既没有D

7、VT，也没有PLAPS，这种切面图像称为裸图像模式，该图案与严重哮喘或慢性阻塞性肺病相关（特异性97%）。A’型图像模式，定义为肺滑动消失，但伴只存在A线，提示气胸，强烈建议查找肺点，即查找气胸的特征性征象。肺点显示：吸气时肺和胸壁在某个区域接触，超声影像突然改变，影像从A’型过渡到肺滑动征或者肺火箭征。B型图像模式显示前胸肺滑动伴有肺火箭征，高度提示为心血管性肺水肿（特异性95%）。B’型图像模式定义为：肺滑动消失，且伴有肺火箭征，也提示与肺炎有关（特异性100%）。A/B-型图像模式，即，单侧肺火箭征，建议诊断为

8、肺炎（特异性100%）C型图像模式定义为腹侧肺实变（从大量实质到单纯增厚的，不规则的胸膜线），仍然考虑诊断肺炎（特异性99%）。8种图像模式中每一个都有病理生理学的支持（见图8）。每个图像模式评估不超过（有时更少）3分钟，使得BLUE方案成为一种快速方案。近期荟萃分析了肺部超声的用途。结论证实，当有高水平超声技师指导时，超声能很好指导肺炎的诊断