转载病历书写基本规范实施细则

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1、《病历书写基本规范》实施细则   卫生部下发的卫医发[2002]190号文件《病历书写基本规范》，是根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，拟定的确保医疗质量、防范医疗事故十分重要的文件。病历是反映医务人员全部医疗活动的唯一具有法律效力的文字资料。严格按标准要求书写病历，既能促进医疗质量的提高，又可以最大限度地保护医务人员避免医疗事故或医疗纠纷。第一部分病案书写基本要求1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不允许使用纯蓝墨水。门（急/夜）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。2、过敏药物、上级医师修改病历、化验单中异常化验结果的标

2、注、“首次病程记录”、上级医师查房标记、“术后首次病程记录”、皮试“阳性”及医嘱中的“取消”字样均用红墨水笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式（如：10%KCl等）。4、疾病诊断依照《国际疾病分类ICD—10》书写。5、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双线“=”划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。一页中错字、漏字、改错不得超过3处或使用非医学术语及不正确使用医学术语超过1处的，需重新书写病历。上级医师修

3、改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。6、上级医师的修改病历必须在相关记录后24小时内完成；发生医疗争议和归档的病历不能再修改。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。7、任何记录均应注明“年、月、日”，如“2002—11—6”。首次病程记录、术后首次病程记录、危重病客的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“2002—11—6，18：45”。8、病历中每张用纸均须填写病客姓名、住院号、科别及用纸次序页数。9、度量单位必须用法定计量单位，血压用mmHg。填写选择项目时，有选择项请用“√”10《病历书写基本规范》实施细则

4、   卫生部下发的卫医发[2002]190号文件《病历书写基本规范》，是根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，拟定的确保医疗质量、防范医疗事故十分重要的文件。病历是反映医务人员全部医疗活动的唯一具有法律效力的文字资料。严格按标准要求书写病历，既能促进医疗质量的提高，又可以最大限度地保护医务人员避免医疗事故或医疗纠纷。第一部分病案书写基本要求1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不允许使用纯蓝墨水。门（急/夜）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。2、过敏药物、上级医师修改病历、化验单中异常化验结果的标注、“首次病程记录”、上级医

5、师查房标记、“术后首次病程记录”、皮试“阳性”及医嘱中的“取消”字样均用红墨水笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式（如：10%KCl等）。4、疾病诊断依照《国际疾病分类ICD—10》书写。5、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双线“=”划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。一页中错字、漏字、改错不得超过3处或使用非医学术语及不正确使用医学术语超过1处的，需重新书写病历。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、

6、签名，并保持原记录清楚、可辨。6、上级医师的修改病历必须在相关记录后24小时内完成；发生医疗争议和归档的病历不能再修改。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。7、任何记录均应注明“年、月、日”，如“2002—11—6”。首次病程记录、术后首次病程记录、危重病客的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“2002—11—6，18：45”。8、病历中每张用纸均须填写病客姓名、住院号、科别及用纸次序页数。9、度量单位必须用法定计量单位，血压用mmHg。填写选择项目时，有选择项请用“√”10划住所选择项目，没有的内容用斜线销空。10、入院记录、首

7、次病程记录及术后首次病程记录由住院医师或以上医师书写，不能由实习、进修医师书写。手术记录由术者书写，特殊情况由一助书写，但术者必须在术后48小时内审阅签字。日常记录可由实习医师、进修医师和试用期医师书写。11、因抢救急危病客，未能及时书写病历的，有关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。12、病客每次住院需使用同一病案号。13、对按照有关规定需取得病客书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治