江西省职业卫生先进企业申报表

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1、附件4申报登记号：（市）职卫先进申报（年度）第号申报日期：年月日江西省职业卫生先进企业申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期江西省安全生产监督管理局制目录1.企业基本情况表2.企业机构组织图（另附）3.主要工艺描述及生产工艺流程图（另附）4.主要工种描述（另附）5.有毒有害因素分布图（另附）6.使用原材料清单（另附）7.有毒有害因素监测结果汇总表（另附）8.防护设施台帐（另附）9.个人防护用品台帐（另附）10.职业病人清单（另附）11.应急救援预案（另附）12.职业卫生管理制度（另附）13.职业病危害防治工

2、作总结报告（另附）14.职业病危害防治工作成果证明文件复印件（另附）15.江西省职业卫生先进企业自评分表16.设区市初审意见17.专家评选小组现场评审意见18.省评选办公室审查意见19.省创建活动领导小组审批意见一、企业基本情况表申报单位邮编申报单位地址传真法定代表人电话职业卫生负责人电话职业卫生管理部门电话企业规模*企业注册类型*行业分类*行业主管部门全年总产值万元全年总利税万元年末职工人数一线生产工人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数职业病病人数年内新增职业病病人数全年职业卫生工作总费用万元其中1.防护设

3、施费用万元2.个人防护用品费用万元3.职业病诊断治疗费用万元4.监测仪器设备费用万元5.宣传教育培训费用万元6.接受监督费用万元7.参加评审费用万元主要职业病危害建厂时间填表部门填表人注*：见填表说明二、企业机构组织图三、主要工艺描述及生产工艺流程图四、主要工种描述五、有毒有害因素分布图六、使用原材料清单七、有毒有害因素监测结果汇总表八、防护设施台帐九、个人防护用品台帐十、职业病人清单十一、应急救援预案十二、职业卫生管理制度十三、职业病危害防治工作总结报告十四、职业病危害防治工作成果证明文件复印件十五、江西省职业卫生先进企业

4、自评分表项目内容扣分依据得分备注1组织机构和规章制度建设（180分）1.1企业最高决策者承诺遵守国家有关职业病防治的法规政策标准1.2设立职业病防治领导机构1.3设置职业卫生管理机构1.4配备职业卫生管理人员1.5职业病防治工作纳入法定代表人目标管理责任制1.6制定职业病防治计划和实施方案1.7建立健全职业卫生管理制度1.8设置岗位操作规程1.9建立健全职业卫生档案1.10建立健全劳动者健康监护档案1.11建立、健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度1.12确保职业病防治管理必要的经费投入2前期预防（90分）2.1申报职业

5、病危害项目2.2建设项目预评价报告经安监或卫生行政部门审核通过2.3职业病危害严重的建设项目，其防护设施设计经过安监或卫生行政部门审查2.4建设项目竣工时，职业病危害控制效果评价报告经安监或卫生行政部门审核通过，职业病防护设施经安监或卫生行政部门验收合格3材料和设备管理（90分）3.1优先采用有利于职业病防治和保护劳动者健康的新技术、新工艺和新材料3.2不生产、经营、进口和使用国家明令禁止使用的可能产生职业病危害的设备和材料3.3对有危害的技术、工艺和材料隐瞒其危害而采用3.4可能产生职业病危害的设备有中文说明书3.5在可能

6、产生职业病危害的设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明3.6使用、生产、经营可能产生职业病危害的化学品，有中文说明书3.7使用放射性同位素和含有放射性物质材料的，有中文说明书3.8不得转嫁职业病危害的作业给不具备职业病防护条件的单位和个人3.9不得接受不具备防护条件的职业病危害的作业3.10有毒物品的包装有警示标识和中文警示说明4工作场所管理（140分）4.1工作场所职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准4.2生产布局合理4.3有害和无害作业分开4.4工作场所与生活场所分开，工作场所不得住人4.5对产生严重职业病

7、危害的作业岗位，在其醒目位置，设置警示标识和中文警示说明4.6可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，设置报警装置4.7可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置现场急救用品4.8可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置冲洗设备4.9可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置应急撤离通道4.10可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置必要的泄险区4.11放射工作场所配置报警装置4.12放射性同位素的运输、储存，配置报警装置4.13一般有毒作业场所设置黄色区域警示线4.14高毒作业场所设置红色区域警示线4

8、.15高毒作业设置淋浴间4.16高毒作业设置更衣室4.17高毒作业设置物品存放专用间4.18女工冲洗室4.19工作场所使用有毒物品的，按照规定向安监部门申请办理职业卫生安全许可证5工作场所职业病危害因素的检测评价（40分）5.1专人负责职业病危害因素日常监测5.2按规定定期对工作场所职业病