病案书写的重要性和意义

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三、病案书写要求1．新入院患者的入院记录由住院医师书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师书写入院病历，新毕业住院医师（包括进修医师）须先写入院病历经科主任批准后，可写入院记录。实习医师一律书写入院病历。2．入院病历及入院记录必须在采取病史及系统体验后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须完整、确实可靠、简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断。对阳性发现宜力求详尽，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。记录患者提及的入院前诊断及用药应加引号。对与本病有关的疾病应注明症状及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（年龄）及地点，急性病应详询发病时刻。3．对他院转入或再次入院的患者，均按新入院患者处理。由他科转入者写转入记录。4．入院病历及入院记录尽可能于次晨上级医师巡诊前完成，最迟不得超过24小时。对急诊、危重病人要及时书写首次病程记录，并按时完成入院记录。大批伤病员的入院病历或入院记录由科主任酌情确定完成时间。5．除批准使用的表格式病历或表格式病程记录外不得使用表格式病历或病程记录。科研用表格式病历不能替代入院病历或入院记录。6．疾病诊断和手术名称按《国际疾病分类》（ICD—9）书写。译名以《英汉医学词汇》为准，尚无准确译名的，可用拉丁文或原文。度量衡使用国家统一的医学法定计量单位名称。7．任何记录均应注明年、月、日、时刻。例如，1989年12月6日下午6时，可写成1989－12－6，18：00。医师书写各项病案记录告一段落时，须正楷签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录，应由指导医师以红墨水笔修正及签名，修改病历应在48h内完成。科主任应审阅各级医病历，修改甚多者应予誉清，并注明警少时间。8．每张记录纸上均需填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页码。入院病历或入院记录、病程记录分别编排页码。9．各项记录内容应具体准确、系统完整，文字要简明通顺，能说明问题。各项记录应按规定时间书写。各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水笔书写，字体要端正清楚，标点要正确，不可用草及村撰怪字，亦不得涂改或贴补。若有补充或修正内容时，须记录于病程中，未经科主任许可，不得将原有记录涂改或损毁。10．各项病案书写统一使用规定的专用记录纸张。四、西医病案的书写（一）病案类别病案，总的来说分成两大类：住院病案和非住院病案。1．住院病案住院病案又分“首次住院病案”和“再次住院病案”两种。每当患者出院后，常按规定顺序，装订成册加以保存。2．非住院病案非住院病案主要分为：（1）门诊病案门诊病案按患者就诊情况可分为“初诊病案”和“复诊病案”两种。另外专科门诊还应编写专科病案卡。（2）急诊病案急诊病案指患者在急症室就诊时的病情记录，包括抢救经过记录。若需在急诊观察室留察测要编写“急诊观察病案”。其格式类似住院病案，但内容较之简要。（3）家庭病床随访病案 家庭病床随访病案在设立家庭病床的医院中使用，格式和门诊病案相似，随着社会医疗及康复保健事业的发展，此类病案也会增多。（二）病案的内容、格式和书写要求这里主要介绍住院病案的内容、格式和书写要求。非住院病案从略。一份已装订存档的病案，其内容按顺序主要有住院病案首页，出院小结，入院病史，病程录，上级医师查房记录，病例讨论会或大会诊记录，请会诊记录，交接班小结，穿刺、静脉切开等操作记录，转科录，抢救记录，死亡录，术前小结和术后病程录，手术记录和麻醉记录，特殊治疗单，体温单，医嘱单等十余项。现将内容及其格式分别介绍如下。1．住院病案首页首页是病案的总览目表，起总索引作用，出院时再完整填写。其中，出院疾病诊断名称及索引号一项，可查阅疾病索引本，按规定填写。2．出院小结出院小结，是指患者出院时书写的病情小结。小结需一式两份，一份存档，一份附在门诊病案上，以便门诊随访时查考。3．入院病史入院病史俗称“大病史”，一般由实习医师书写。内容为：（1）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、永久住址、工作单位、入院日期、采史日期、供史者、可靠性等项。（2）主诉主诉是患者就诊的主要原因和病情的高度概括。文字必须精练，能说明问题。下面举例说明：①低热乏力三月。②咳嗽、咳痰一周，高热一天。③尿频、尿急、尿痛三小时。④反复纳差、乏力12年，发现血甲胎蛋白阳性一月。⑤突发全身淤点、淤斑伴发热两周余。从上述五个主诉可看出都是病状加时间两部分，使人一目了然，从主诉训已能测患者疾病的要害是什么。如：①低热待查；②呼吸系疾患；③泌尿系的膀胱刺激征；④慢性肝病基础上有癌变可能；⑤血液疾患。有时为了表明本次疾病和原有疾病的关系，也偶尔将以往疾病诊断写入主诉。如“患高血压12年，突然跌倒昏迷两小时”。一看这主诉很易联想到“高血压，脑血管意外”；又如：“患糖尿病7年，呕吐、神志不清昏迷一小时”，这就会考虑“糖尿病酮症酸中毒”。虽然两者都是“昏迷”，但原因可多种多样，前面加上这么一句，就使问题更加明显。另外患者可由和他毫不相干的人送来，既无主诉，也无代诉，旁观者对其一无所知，这时也可作以下格式描述：“车祸外伤昏迷由旁人送来”，“15分钟前在路边发现患者不省人事”。（3）现病史 现病史是入院病史的主体部分，也是导致本次住院的主要原因。要求语句流畅，思路清晰，层次分明，切忌报流水帐或把病人的诉说不加整理地记录下来。现病史中应包括起病情况（时间、地点、起病方式、缓急、有何诱因）；主要症状的特点和发展经过（包括症状性质、部位、程度，发作时间，持续时间，导致加剧或缓解因素，病情演变经过等）；伴随症状；一般情况（包括食欲、排便、睡眠、体力、精神、体重等变化情况）；诊疗经过（何时何地就诊过、进行过哪些诊治措施、效果、有无不良反应等）；提供必要的鉴别诊断资料（和鉴别诊断有关的阴性资料必要时要交待清楚）。一定要客观、真实、完整地描写，切忌主观臆断，专业用词要符合标准。下面举例说明：①起病情况“患者昨淋雨后，今突发高热39℃”，看完这样描写，印象是患者起病急，发热诱因可能为淋雨。另外起病的时间、地点描写也有助于诊断，如“晨起家属发现患者口角歪斜，半身不遂：或患者素有高血压史，今天在骑车上班时突然跌倒，昏迷，半身肢体瘫痪”。前者描写的时间在早晨卧床静态下半身不遂，故较多考虑脑血栓形成；后者在动态情况下突然昏迷、肢体瘫痪，则应考虑脑溢血可能性大。由此可见，起病情况交待清楚是非常重要的。②主要症状的特点和发展经过假如主要症状为“发热”，那要描写是低热还是高热，热型如何（间歇热、弛张热、稽留热和不规则热等）；假如主要症状为“腹痛”，则需描写部位（中上腹、右上腹、右下腹、脐周等）、性质（酸痛、钝痛、刀割样、烧灼样等）。程度（疼痛难忍拒按、大汗淋漓、床上打滚或尚能忍耐，热钦和按中腹后尚能减轻。前者可能为急腹症，后者也许是受寒后的胃脘痛）。另外描写症状的发展演变也很重要，如中上腹脐周疼痛转移至如下腹，则要考虑阑尾炎可能。总之要把主要症状描写透彻。③伴随症状如发热伴胸痛、咳嗽应考虑呼吸系疾病；发热伴头痛、鼻塞、咽干痛则要考虑感冒；发热伴关节疼痛肿胀、皮肤环形红斑则要考虑风湿病；发热伴腹痛、腹泻则要考虑肠道传染病。故伴随症状也是现病史中绝不可少的部分。④一般情况精神、食欲、体重等可衡量病情轻重和全身情况。尤如中医的“十问”对诊断很有帮助。如食欲减退伴肝区疼痛、乏力则要考虑肝炎；短时间内消瘦明显要多考虑肿瘤性疾病；如发热伴精神萎靡则示病情较重，反之虽发高热，若精神、食欲尚可，则示病情不太严重。⑤诊疗经过患者入院前也可能在门急诊或其他医院诊治过，故必须交代清楚。一方面避免不必要的重复检查，另一方面，某些化验项目的动态变化有助于诊断。有些重要特殊药物应用的反应如何也要描述。如洋地黄类药、激素、抗生素、化疗药物是否应用过，有效与否？有无不良反应？⑥提供必要的鉴别诊断资料病情描写中对有价值的阴性资料也要如实反映。如发热患者不伴腹痛、腹泻则急性肠道感染可基本排除；如发热不伴尿频、尿急、尿痛则急性膀胱炎可排除；中上腹痛呕吐表示胃部疾患；剧烈头痛伴呕吐则要考虑颅内疾患。要描述真切、恰当，则要求医生有丰富的临床经验。（4）既往史既往史是指患者过去患病情况及健康情况。可按系统回顾方式将各系统症状、疾病重点描写，在“大病史”中即使是阴性资料也需写清楚，以助鉴别诊断。另外既往史还包括预防接种史和传染病接触史，过敏、外伤及手术史等。过去史中对患者所述的诊断病名需加引号。（5）个人史个人史包括患者的生活情况，出生地，旅居过哪些地方，有否到过疫区，生活习惯如何。如嗜烟、酒、茶等，还要具体写明其用量和持续时间。另外要了解工作生活环境如何和有无毒物接触史。婚姻史和月经、生育史可放在个人史中，也可另立单独项目。婚姻史是指婚否、结婚年龄、配偶健康状况，若已亡故，则需说明其死亡原因及时间。月经史及生育史对女性患者来说必不可少的描述资料。包括初潮年龄、行经期、月经周期及末次月经时间或阅经年龄等。具体记录方式如下： 此外，若是妇产科病例，则该部分材料还需详细描述在现病史中（见“专科病案描写”）。对已婚妇女需描写妊娠次数、产次、每次分娩情况，有无流产、早产、死胎、手术产、产褥热以及计划生育措施等。（6）家庭史家庭史是指患者的父母、兄弟、姊妹、子女的健康情况。特别应写明有无遗传性疾病及糖尿病、高血压、精神病等。（7）体格检查一般情况：体温，脉搏，呼吸，血压，营养，体位，步态，面容和表情，神志，能否与医生合作。皮肤和粘膜：颜色，水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块、蜘蛛痣，清汤及瘢痕，明确记述其部位、大小及形态。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结肿大，大小，数目，压痛，硬度，移动性，瘘管等。头颇：大小，形态，压痛，肿块，头发。眼：眉毛（脱落）、睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、震民斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜黄疸，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反应）。耳：听力，分泌物，乳突压痛。鼻：鼻翼扇动，畸形，阻塞，鼻窦压痛，分泌物，出血。口腔：气味，唇（色、疱疹、皲裂、溃疡），牙（龋齿、缺齿、镶牙、义齿、残根，注明其位置），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动。震颤、偏斜），粘膜（出血、溃疡），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音）。颈部：对称，强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度），异常搏动，乳房（大小、肿块），静脉曲张。肺脏：望诊：呼吸运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界，肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），干、温性（）音，胸膜摩擦音，语音传导。心脏：望诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及位置、强度，震颤（部位），摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三、四、五助间离正中线的距离（厘米）表示之，并注明锁骨中线至正中线的距离。以下表方式表示：右肋间左2345听诊：心率，心律，心音强度，心音分裂，奔马律，肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二音的比较，杂音的部位、性质、间期（收缩期或舒张期）、强度、传导方向、心包摩擦音。腹部：有腹水时，测量腹围。 望诊：对称，大小，膨胀，凹陷，皮诊，瘢痕，呼吸运动，静脉怒张及血流方向，胃肠蠕动波，疝，腰部隆起。触诊：腹壁紧张度，喜按，拒按，压痛，反跳痛，波动感，膀胱膨胀，肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度）。肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上从助缘至肝下缘、左叶可由剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），硬度、表面、边缘、压痛。胆囊：大小，形态，压痛。脾脏：大小（以肋缘下多少厘米表示之，巨大脾脏可以简图表示之），硬度，压痛，表面，边缘。肾脏：大小，形态，硬度，压痛，移动度。输尿管压痛点叩诊：肝浊音界，肝区叩击痛，移动性浊音，高度鼓音，肾区叩击痛。听诊：肠鸣音，振水音，血管杂音。肛ti和直肠：痔，肛裂，脱肛，肛瘘。直肠指检（狭窄、肿块、压痛），前列腺肿大、压痛、结节及中央沟。外生殖器：根据病情需要作相应检查及记录。男性：发育畸形，包皮，睾丸、附睾、精索、输精管、鞘膜积液。女性：有特殊情况作妇科检查：外阴（处女膜完整或已婚式），宫颈（轻糜、中糜、重糜或息肉），宫体（中位、前倾、后倾），附件（肿块、结节等）。脊柱：侧凸、前西，后凸，压痛，运动度。四肢：畸形，作状指（趾），静脉曲张，骨折，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、畸形、强直），水肿，肌肉萎缩，肢体瘫痪或肌张力增强。神经反射：膝健反射，跟腱反射，二、三头肌反射，腹壁反射，提睾反射，病理反射（巴彬斯基征、奥贲汉姆征、克尼格征、布鲁辛斯基征）必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。（8）实验室检查按日程次序将血、尿、粪三大常规，血液生化，免疫指标，特殊化验等标出来。注意单位和采用何法。胸腹透视、心电图、超声波、骨髓穿刺等特种检查仅描写最后结论。（9）病史小结和讨论这是入院病史最后概括部分，需用扼要简短语言进行描述，使人一目了然。讨论时需写清“论点”和“论据”两部分，即“诊断”和“诊断依据”。（10）诊疗计划在病情小结和讨论基础上作出诊治决策步骤，只需条文式描写。如诊断已十分明确，也可写治疗计划。（11）初步诊断及签名又名初步印象，可肯定性，也可待查性，如“发热待查”、“盆血待查”等。要注意提，如已可确诊的不确诊，不能确诊的却武断地定下来，这会影响案质量。入院病史一般由实习医师写，住院医师复签。实习医生书写入院病史，住院医师书写入院录。入院录又称“阳性病史”，与入院病史的主要区别是：①简要：一般由住院医师或进修医师书写。②过去史：只将所患疾病列出，不必全面系统回顾，阴性者无需一一交代。③体格检查：也仅列出阳性体征，阴性者不必全部交代，仅描述和鉴别诊断有关部门。④无小结讨论，而是简单扼要地将诊断列出。4．病程录 病程录，是记载患者住院期间病情变化、诊断过程、治疗效果的记录。入院后的第一次病程录称“首次病程录”，犹如入院病史那样高度浓缩和概括。有进患者入院后暂来不及完成大病史，但为了诊疗需要，可先写“首次病程录”，或者值班医师在接收新病人时先写“首次病程录”，让主管床位的实习医师或住院医师去完成大病史和入院录。日常病程录可由实习医师、进修医师或住院医师记载。在描写时始终贯穿病情演变这条主线，切忌记流水帐。要做到细致观察，捕捉瞬间变化，忠实、完整地反映诊治经过及疗效。5．上级医师查房记录这是主任（教授）、副主任（副教授）医师及主治医师查房时对病情分析及诊治意见的记录。一般主治医师在患者入院后24小时内应对新病人进行检查，在听取病情汇报基础上进行分析并提出下一步诊疗方案的明确意见。主任一般是每周查一次房，对一些疑难病例提出诊治方案。上级医师房记录一方面可作为下级医师执行的依据，另一方面也是考核各级医师临床思给判断能力的根据。下级医师在记入病案后，需请上级医师修改、签字，以示认可。6．病例讨论会和大会诊记录临床上根据医疗和教学需要常举行各种病例讨论会（疑难病例讨论会、术前术后病例讨论会、死亡病例讨论会、临床病理讨论会）和各种会诊（科内会诊、科间会诊，院外会诊、急诊会诊等）。其记录格式大致分三部分：①讨论会名称、时间、地点、人员、主持人、记录人；②会诊和讨论经过，要逐一记录每人发言内容；③讨论会总结性意见或决定。在写这类记录时，应尽量不采用摘要的方式，尽可能记下全部发言内容，特别是有关诊疗的具体意见，可写在病程录内，如有重新整理的记录则应另立专项注明，附在病案内。发言人的单位、职务亦需注明，以便查询。7．请会诊记录请会诊要将目的说清楚，会诊记录需将会诊结果意见写清楚。8．交接班小结若患者住院时间过长，医师轮转时就需写交接班记录。如住院时间不长，病情简单，也不必拘泥于形式写接班小结。而夜班、假日值班只需将值班时病情变化及处理记于病程录中即可。交接班小结内容患者病情摘要，特别是入院后用过哪些诊治措施，效果如何。另外在交接班时应对病情及体检阳性发现作重点交代，对今后处理意见也可记入，以给接班者参考。9．穿刺、静脉切开等操作记录由于诊断和抢救需要，这些操作属诊治必不可少的步骤，一般无需家属签字，和正规的手术记录也不相同。其内容包括操作名称、部位，消毒麻醉方式，操作过程顺利与否，穿刺物性状、量描写。标本送哪里，作哪项化验，操作后病人情况如何。10．转科录患者入院时在某科室，由于病情诊治需要转入另一科室，需写转科录。如上消化道出血患者非手术治疗无效需转入外科者；患内科疾患的妊娠妇女，临产分娩时转入产科病房等等。转科录内容包括病情摘要、入院以来本科室诊治结果、转科原因及转科时病人情况。11．抢救记录当病情危重抢救时需用特别记录单叙述抢救情况。在叙述时需注意以下几点。①时间要精确到分秒；②抢救药物名称、剂量、应用精确时间如实记上；③患者的生命体征指标，如血压、脉搏、呼吸、瞳孔反射、神志描写等要连续不断地记录；④严格记录入出水量，每小时记一次，24小时作一小结。特别记录单以表格式为好，便于快速填写，一般由专人负责（可以是护士，也可以是实习医生）。在抢救告一段落或结束时，可予以小结，并记入病程录。 12．死亡录当病人经抢救无效死亡后，应立即书写死亡录，其格式和内容如下：（1）患者姓名、性别、年龄、职业，因何主诉何时入院、何时死亡，住院天数。（2）入院病历摘要和入院诊断。（3）入院后病情变化及诊疗经过。（4）死亡前病情变化，抢救经过，死亡时间（应准确到时、分）。（5）死亡原因。（6）最后诊断。13．术前小结和术后病程录每个手术病人在术前均应写小结。重点放在拟行手术日期、术前必要检查项目数据、术前诊断、拟行何种手术、麻醉方式、参加手术医师、血型和备血要求。术后病程录是手术当天从手术室回病房后的观察记录。由于手术当天，详细手术记录也许未完成，故术后病程录就显得格外重要，其内容包括麻醉方式、手术中主要所见、手术持续时间、过程是否顺利、有否放置各种引流管、手术后患者神志恢复或全身状态如何等等，便于病房医师及值班医师观察病情。另外视手术大小，术后第1~3天病程录也需仔细记录，最好至拆线伤口愈合为止。重点在术后病人恢复情况、有无手术并发症、伤口感染与否及愈合情况等。14．手术记录和麻醉记录手术记录一般由主刀者书写，手术的步骤和经过是重点，另外包括术毕处理情况。手术记录应在手术后24小时内完成。15．体温单、医嘱单等其他类表格形式体温单是记载患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标的图表。图中有三条主要曲线，蓝色空圆圈的连线示呼吸，蓝色实心圆连线示体温，红色实心圆点连线示脉搏。表格的最上方三行是记载日期、住院日数、手术后日数；在体温40℃以上的空间一般记录手术等操作名称和输血，在相应日期格子内竖写；在36℃横线以下一般注明使用的抗生素名称及停用情况（向上箭头↑示应用，向下箭头↓示停用）；体温单下方几行是填写入出水量、体重、血压及其他。医嘱单又称“诊疗吩咐单”，其格式：左侧是长期医嘱，右侧是临时医嘱，均需写明“开始时间”、“终止时间”和“执行时间”。尤其是特别医嘱的执行时间必须精确。另外有两类表格：特殊治疗单和化验检查申请单。前者如肿瘤化疗单和洋地黄治疗单等，这类表格需写明药物名称、单剂量和总量。除填写一般药物反应外，化疗单要定期反映血象变化，洋地黄治疗单需随时注明血压、心率、心律。关于申请化验检查类表格的填写重点在于写清楚申请目的、诊断名称，而骨髓检查申请单和病理申请单、超声波申请单、X线申请单、同位素申请单等要填写主要症状和体征（简单病情摘要），以便使有关检查科室写诊断报告时将临床和实验室资料有机地联系起来，提高诊断率。其他类表格还有化验记录。将所有化验及特殊检查单依次整齐地叠加粘贴在病案内。专科病案要求在“现病史”部分突出专科病情的演变，“体格检查”部分列出“专科检查”一项。其他和一般病史书写相同。五、中医病案的撰写（一）中医病案的含义中医医案是中医在诊疗过程中对于病症案例的记述。明代医家李延＿指出：“医之有案，如奕者之谱，可按而复也”。中医病案的确立最早在周代。《周礼·天官冢宰》载道：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事；凡邦之疾病者，有疮疡者……则使医分而治之。……十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。” 这就明确表明，当时医生治病已经有了关于疾病史称、治疗经过及结果的记录。我国医学史上最早写出完整医案的医生应是汉初名医淳于意。司马迁在《史记》中的《扁鹊仓公列传》收录了他的25例医案（当时称诊籍），初步具备了医案的格式。明代嘉靖二年（公元1523年），汪机（石山）的《石山医案》三卷是我国第一部用医案名称出版的专集。在明代病案专著中，对后世影响较大的，当为江王父子编撰的《名医类案》。中医病案的书写至清代已相当出色了。如叶天士的《临证指南》、俞震的《古今医案按》等。20世纪30年代前后，何廉臣在《全国名医验案类编》，徐衡之、姚若琴的《宋元明清名医类案》，秦伯未的《清代名医医案精华》等医案合编性质的著述相继问世。新中国建立后，各地都编印了大量的医案专著或汇集。较著名的如《蒲浦周医案》、《岳美中医案》、《黄文东医案》等。古代及近代医案，为广大读者提供了可供深入学习和借鉴的宝贵资料。（二）中医病案书写要求书写时要注意运用祖国医学的基本知识和技能，继承中医书写的历史传统，体现医案的中医特色。在吸收现代医学病案书写的合理成分同时，根据医生的经验和学识，在书写方法上体现个人风格。中医病案撰写的要求有如下几点：1．简明扼要，症因精审。2．辨治恰当，理法方药契合。（三）中医病案的类别按照观察诊疗措施不同，中医病案可以分为：1．急诊医案。2．门诊医案。包括初诊医案、复诊医案。3．住院医案包括首次住院医院、再次住院医案。对病人在住院治疗观察期间，必须按病情及治疗反应撰写每日病程录和阶段治疗小结。病人出院应写出院小结。（四）中医病案书写格式1．门诊病案（1）初诊记录初诊记录包括姓名，性别，年龄，职业，病案号，科别，就诊日期和问诊包括主诉、病史、望、闻、切诊（包括舌象、脉象、实验室检查及特殊检查结果），辨证分析（归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化），诊断（含中医病[证]名，证候及西医病名诊断），治疗，方药，医嘱。（2）复诊记录复诊记录应记录前次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变化，应作简要辨证分析。也可按病情变化、望闻切诊、简要病机、治法、方药、修改诊断等分项书写。2．住院病案这里重点介绍住院病因的写法，主要包括以下内容：（1）一般项目（从略）发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作的节气。（2）问诊包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、过敏史、家族史。（3）望、闻、切诊包括神色形态（神志、精神、体态及气色等）、声息气味（语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味）、皮肤毛发、舌象（舌苔、舌质、舌体、舌底脉络）、脉象以及头面、五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢、爪甲、前后二阴及排泄物的望、闻、切诊。（4）体格检查。 （5）实验室检查。（6）四诊摘要把四诊所得的资料（与辨证论治有密切关系的）进行全面、系统、扼要的归纳。（7）辨证分析辨证分析要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。（8）西医诊断依据。（9）入院诊断中医诊断：病（证）名、证候。西医诊断：病名。（10）治则治法。（11）方药。（12）辨证调护辨证调护指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。（13）医师签名住院病案还包括住院记录、病例记录、交接班记录、阶段小结、病例讨论记录和出院记录等书写格式，望闻问切、辨证分析、治则方药都应反映中医特色。