病案书写讲义课件

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1、病案书写的规范主讲人:奚伟强1.病案首页的填写。2.死亡报告的填写。3.居民死亡医学证明书（又称死亡三联单）的填写。4.传染病报告卡填写。5.恶性肿瘤报告卡填写。6.死亡病例报告卡填写。(急诊)科室考评：千分制政治思想100，行政70，临床600，护理230好的病例：病案号、姓名任职期内考核，职称晋升等学生：二份大病历，三份小病历（毕业）病案定义是医师根据病人的主诉和临床表现,以及各种检查结果,对病人的病情进行综合分析所作的诊断和治疗措施,用文字记载下来的案卷病案作用病案是一种高度可靠性和科学性的永久记录，不但是医疗业务的参考，也是

2、科学研究的原始资料。更是医疗纠纷的重要证据。病案书写总的要求书写清楚正确文字要求通顺，正确使用标点符号各种记录和报告的内容要充实完整每页均须填写病人姓名、住院号、页码病案书写总的要求病案中保存的必须为原件病案书写要用蓝黑墨水填写病案书写要求出现错字，用双线划在错字上，不得刮粘涂掩盖或去除原来字迹。按规定签名凡是修改，注明修改日期并签名。病案书写扣分标准有涂改1分/处有大量修改（一页修改应不超过三处，并不超过20个字符）1分/页缺整页病历记录6分/处打印字迹不清，难以辨认，使用非蓝黑或碳素墨水3分病案书写扣分标准字迹潦草难认或一页有3处

3、以上错别字1分/页修改处缺修改日期及修改人员签名1份/次涂改/拷贝病历造成原则性错误6分/处病历楣栏填写不完整3分病历中模仿他人或替他人签名6分/处病案书写扣分标准非本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名6分/处签名潦草不能辨认1份/次病历书写及下达医嘱未使用阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）1分/次我院的病案首页格式引自中国人民解放军总后卫生部颁布的《医疗护理技术操作常规》第三版为适合我院使用,稍有改动一.病案首页填写病案首页填写要求准确填写首页各项，不能空项凡栏目中有“΢”的，应当在“΢”内填写适当阿拉伯数字栏目中没有填

4、写内容的，填写“-”首页填写的扣分标准首页医疗信息未填写60分门（急）诊诊断未填写6分，有缺陷3分入院诊断未填写6分，有缺陷3分出院诊断未填写6分，有缺陷3分首页诊断与出院小结诊断不符合3分首页填写的扣分标准出院情况栏未填写6分医院感染栏填写3分药物过敏栏空白或填写错误3分血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误3分首页填写的扣分标准手术、操作名称未填或填写有缺陷12分有病理报告，病理诊断未填写3分缺主任、主治、住院医师签名3分/签名除上述所列项目以外的某项未填写或填写有缺陷1分/项二:死亡报告填写三:居民死亡医学

5、证明书填写《死亡医学证明书》《死亡医学证明书》，共分三联。第一联:为出证单位存根；第二联:交死者家属注销户口；第三联:为户籍管理部门注销户口凭据；死亡原因医学证明书的填写如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行。例1：I(a)食道静脉曲张出血(b)门静脉高压(c)肝硬变(d)乙型肝炎死亡原因医学证明书的填写例2：I(a)尿毒症(b)肾盂积水(c)尿潴留(d)前列腺肥大例3：I(a)支气管肺炎(b

6、)慢性支气管炎II慢性心肌炎死亡原因医学证明书的填写例4：I(a)肺脓肿(b)大叶性肺炎例5：I(a)肝功能衰竭(b)胆管梗阻(c)胰头癌例6：I(a)外伤性休克(b)多发性骨折(c)行人被卡车撞伤（交通事故）死亡原因医学证明书的填写死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。第I部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。按照导致死亡的顺序填写，(a:直接死因)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d:根本死因)引起。每行只能填写一个疾病。死亡原因医学证明书的填写(a)行至少

7、要填写一个疾病；发病距死亡的时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。死亡原因医学证明书的填写调查记录的填写要求如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况；内容应包括：本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。发病时间；孕产妇和5岁以下儿童死亡个

8、案除填写《死亡医学证明书》外，还必须填写孕产妇或5岁以下儿童死因登记报告副卡四:传染病报告卡填写卡片编号：保健室填联系电话：肺结核、结核性胸膜炎不能空）再填转诊三联单病例分类：疑似病例（确诊后再补填一张）确诊日期：当天确