颈动脉狭窄介入诊疗指导规范 pptx

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1、中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范胜利油田中心医院脑科医院2015年9月18日脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。已有多项随机试验证实颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy,CEA）能够有效降低颈动脉狭窄患者的卒中风险。近年来，随着介入治疗器械和技术的进步，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting,CAS）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。本规范依据国内外重要CAS指南内容和最新循证医

2、学的证据编写，目的是为脑卒中筛査和防控基地医院有美医师提供临床参考。前言3一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET）对症状性颈动脉狭窄程度与卒中风险的关系有清晰的描述。在18个月的内科药物治疗期间狭窄程度为70％-79％的患者卒中风险为19％，狭窄程度为80％-89％的患者卒中风险为33％，狭窄程度为90％-99％的患者卒中风险为33％。对于近全闭塞的患者

3、风险下降。4一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史但对于无症状患者卒中风险与狭窄严重程度间的关系在其它研究中尚不明确。早期的研究显示≥75％无症状狭窄患者累积的年卒中风险超过5％，无症林颈动脉狭窄外科试验（symptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）显示狭窄程度≥7％药物治疗的患者中5年同侧卒中或死亡率仅为4.7％。越来越多的研究显示在积极的药物治疗下无症状中重度颈动脉狭窄患者神经系统事件发生率相对较低。5二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动

4、脉炎及纤维肌肉结构不良等，其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常见的病因。颈动脉狭窄病因学6二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学动脉粥样硬化多发生在血流转向和分支的部位，这些都是湍流和剪应力改变的部位，因此在颈总动脉分为颈内和颈外动脉的部位特别容易形成斑块。卒中和短暂性脑缺血发作可以由多种机制所引起，包括：2.1动脉粥样硬化部位血栓形成引起的动脉-动脉栓塞；2

5、.2胆固醇结晶或其它动脉粥样物质碎屑的栓塞；2.3斑块破裂导致颅外动脉的急性血栓性闭塞；2.4动脉壁结构破坏导致夹层或内膜下血肿而致血管重度狭窄或闭塞；2.5重度狭窄或闭塞引起脑灌注降低。颈动脉狭窄病理生理学7三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估对于怀疑由于颈动脉狭窄而导致一过性视网膜缺血或半球定位症状的患者及无症状筛査患者，建议首先选择无创性影像方法进行检査。如果不适合用超声检査或者结果不清楚难以确诊，可以应用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）来评估颈动脉狭窄。经导管血管造影术对一些病例的确诊

6、是必要的，尤其是当多种无创性影像检査结果不一致时。8三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估双功能超声将二维实时成像与多普勒流量分析结合起来评估靶血管，通过测量血流速度间接反映狭窄的程度，但在确定或排除70％以上颈动脉重度狭窄时其敏感性和特异性相对较低。双功能超声技术作为一种无创、简易、廉价、相对准确的颈动脉狭窄评估手段，推荐在症状性颈动脉狭窄和无症状筛査患者中首先使用。双功能超声9三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估MRA能够无创的生成颈动脉图像，是由于流动血液的射频信号有别于周围软组织，从而可以采用特殊的技术如

7、3D-TOF对动脉管腔直接成像。由于平扫MRA图像质量容易受到一些因素的影响，常高估狭窄程度，现在还是越来越倾向于使用对比剂增强的MRA，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而对颈动脉管径做出更准确的评估；高品质对比剂增强MRA可以为主动脉弓、颈动脉和脑动脉提供清晰的解剖成像。磁共振血管成像10三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估MRA对动脉钙化的不敏感是其相对于颈动脉超声和CTA的明显优势。M R A评估颅外颈动脉狭窄的局限在于高估狭窄程度，以及不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。此外部分患

8、者因幽闭恐惧症、过度肥胖或植入过磁性不兼容设备如起搏器或除颤器等而不能进行MRA检査。磁共振血管成像11三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估与MRA—样，CTA可以显示从主动脉弓到Willis环的解剖形态，多维重建分析还可以对非常迂曲的血管进行评价。但管壁钙化会影响管腔狭窄评估的准确性，当严重狭窄剩余管腔直径接近CT系统的分辨率极限时，体积平均化也会影响检测的准确性。CT血管成像12三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评