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时间：2017-11-08
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1、衡水市娱乐服务场所备案登记表场所类别：备案单位：开业时间：备案日期：备案通知书编号：所属派出所：衡水市公安局制7场所名称电话（法定代表人照片）经营地址消防安全合格证号娱乐经营许可证号营业执照号法定代表人身份证号码手机号码经营负责人身份证号码手机号码治安责任人身份证号码手机号码企业类型经营范围注册资金经营面积包厢包间数核定人数配备保安人数安检门数量其他安检设备监控探头数治安信息系统安装情况游艺场所填写游戏机机型、机种机台数从业人员情况管理人员制卡办证情况培训情况服务人员建立规章制度情况请在“□”内打“√”□从业人员实名登记制度□营业日志□安全巡查制度
2、□教育培训制度□闭路监控管理制度□治安信息系统应用及管理制度□安全保卫工作方案□应急疏散预案其他7法定代表人个人简历经营负责人个人简历治安责任人个人简历7法定代表人身份证复印件经营负责人身份证复印件治安责任人身份证复印件7经营场所地理位置图（可复印粘贴）7内部结构平面示意图及监控、安检设备安装部位示意图（可复印粘贴）7县（市）区治安部门意见单位（盖章）年月日《备案登记通知书》发放日期备注注：备案须提交以下材料：1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；2、经营场所地理位置图及平面图复印件；3、文化主管部门核发的《娱乐
3、经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；4、消防安全合格证复印件；5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。7
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