娱乐服务场所信息登记表

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1、娱乐服务场所信息登记表填表人：熊同全填表时2011.10.20场所名称*重庆市万州区周家坝天尚娱乐歌城场所简称*天尚娱乐歌城治安管理机构*沙河派出所场所分类（主）*歌城场所分类（副）娱乐组织机构编码L3483790-1联系电话*58331386邮政编码404000传真经济类型*个人经营注册资金（万元）40万元经营范围（主营）*歌城服务、预包装食品、乳制品销售经营范围（兼营）预包装食品、乳制品销售经营面积（平米）*1380平方米场所状态*待营业经营地址*万州区天城大道A-负二层法定代表人*何国均法人证件类型*身份证法人证件号码*512221197210101931法人联系方式*151235456

2、99开业日期*2011年10月30日营业时间单位负责人*熊同全单位负责人联系方式*159789939299单位负责人身份证号*512221196701140439治安级别*C级营业执照编号500101600476983营业执照发证机关重庆市工商行政管理局万州分局营业执照起始日期2011年9月27日营业执照截止日期2014年9月27日营业执照登记日期2011年9月27日许可项目内容*歌城服务娱乐经营许可证*万州文娱（2011）35号娱乐经营许可证发证机关*万州区文广新局娱乐经营许可证起始日期2011年9月5日娱乐经营许可证截止日期2012年9月5日股东信息万福建51222219640430813

3、1李江越512201197301050396场地设备情况消防合格证号*（2011）第0028号核定消费者数量（人）200人消防审核单位*万州区公安消防支队安全出口数量*（个）3包厢包间数量*(间)25人员情况总人数（人）40治安责任人*熊同全保安人数（人）7经岗位培训人数（人）40保安公司意见其他信息保安服务信息保安服务公司名称*合同编号*签订日期*合同有效期（年）*发证机构保安人员培训内容蓝盾保安服务公司万蓝保合2010.12.62011.12.6万州蓝盾保安服务公司安全保卫2010120601001防火防盗防破坏、损害视频监控设备信息设备名称*设备生产厂商名称*规格型号*设备检测机构名称安

4、装位置*网络传输类型摄像头安装数量*是否录像*IP地址大华采集卡浙江大华DH-Va（6041HFG）大华厂商大门左侧AV/019是中文版摄像机北顺B5-722C北顺厂商480线9是设备名称*规格型号*安全检查设备种类*安装数量安全检查设备信息摄像机B5772C480线9境外投资者信息境外投资者名称*国家和地区*有效证件种类*有效证件号码*签证签注种类签证签注号码联系电话*备注注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息

5、，则应按照各项要求的必填项填写完整。3)场所名称：是场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：场所对外服务名称。5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)留宿洗浴场所；b)非留宿洗浴场所；6)治安管理机构：为场所所属直接管辖公安机关；7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政

6、区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；13)。视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。14)安全检查设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子听音器、便携式X光机。