唐毛毛新生儿感染。

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1、姓名：唐毛毛性别：男年龄：10天床号：住院号：110983882012-7-2622;00儿内科首次病程记录患儿唐毛毛，男，10天。以“脐部红肿4天，加重5小时”为代主诉入院。患儿第2胎第2产足月剖宫产。出生时无窒息，哭声可，Aparg评分不详，母乳喂养。4天前患儿脐带红肿，伴发热，T：38.0℃左右、反应一般、呼吸不规则、哭闹不停、纳差。无惊厥，恶心、呕吐等症状。曾在当地卫生院治疗（具体用药不详），效不佳，发热持续不退，5小时前患儿家人发现脐部有脓性分泌物流出。随急来我院，门诊以“新生儿感染”收入我科。自

2、病来精神差、饮食睡眠差、大小便正常。入院查体：T：37.7℃P：142次/分R：42次/分Wt：3.1kg发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜轻度黄染、面部有散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜轻度黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻发育良好，面部及口周无紫绀，咽红肿。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐带未落，脐周潮。下右锁骨中线处0.5cm可触及

3、，质软。脾肋缘下未触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。外生殖器无畸形，肛周红，有皮损及皮疹。脊柱无畸形，生理弯曲存。在四肢活动度可无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射正常，生理放射存在，病理反射未引出。辅检：暂缺。入院诊断：新生儿感染。诊断依据：1、以“脐部红肿4天，加重5小时”为代主诉入院。2、依据症状及体征。鉴别诊断：新生儿脑炎依据病史、症状及体征可与之鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查2、抗感染3、营养支持4、对症处理。2012-7-278：00张永成副主任查房记录今日随张永成副主任查房

4、，主任详阅病历仔细查看病人后指出：病历书写认真、及时、符合要求。1、以“脐部红肿4天，加重5小时”为代主诉入院。2、查体：T：36.8℃，神志清，精神差，全身皮肤粘膜轻度黄染、面部有散在出血点，巩膜轻度黄疸，咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，脐带未落，脐周潮，脐部有脓性分泌物。外生殖器无畸形，肛周红，有皮损及皮疹。四肢肌力正常，肌张力高。，生理放射存在，病理反射未引出。张永成副主任该患儿诊断明确，按原治疗方案治疗。注意患儿的保暖、密切关

5、注患儿的病情变化以便及时处理。执行张主任意见。2012-7-2808：00今日查房，患儿反应一般、呼吸不规则、纳差。余无明显不适。查体：神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、面部有散在出血点，巩膜无黄疸，咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，脐带未落，脐周潮，脐部红肿。外生殖器无畸形，肛周红，有皮损及皮疹。四肢肌力正常，肌张力高。，生理放射存在，病理反射未引出。查体：面继续按原治疗方案治疗。观察病情变化及时处理。2012-7-2908：00今日

6、查房，患儿一般情况可。查体：T：37.0℃。咽微红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，脐带未落，脐周潮，脐部红。外生殖器无畸形，有皮损及皮疹。四肢肌力正常，肌张力高。，生理放射存在，病理反射未引出。观察病情变化对症处理。2012-7-3008：00今日查房，患儿发热T：37.2℃。无恶心、呕吐、腹泻等症状。查体：咽无红肿。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，脐带未落，脐周潮，脐部微红

7、。外生殖器无畸形，有皮损及皮疹。四肢肌力正常，肌张力稍高。，生理放射存在，病理反射未引出。观察病情变化对症处理。2012-7-3108:00出院小结患者：唐毛毛，男，10天。入院时间：2012-7-26出院时间：2012-7-31，住院天数：6天。入院情况：患者：唐毛毛，男，10天。以“脐部红肿4天，加重5小时”为代主诉入院。查体：T：37.7℃，神志清，精神差，全身皮肤粘膜轻度黄染、面部有散在出血点，巩膜轻度黄疸，咽红。两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性

8、杂音。腹稍胀，脐带未落，脐周潮，脐部有脓性分泌物。外生殖器无畸形，肛周红，有皮损及皮疹。四肢肌力正常，肌张力高。余无异常。入院诊断：新生儿感染治疗计划：1、完善相关检查2、抗感染3、营养支持4、对症处理。出院情况：患儿一般情况可，查体：T：36.7℃，咽无红肿。两肺呼吸音清，未可闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，脐带未落，脐周干燥，脐部微红。外生殖器无畸形，有皮损及皮