疫苗接种知情告知书

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1、印40本090001b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情告知书090001回执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。儿童姓名：疫苗种类：疫苗价格：接种日期：经体检，有无禁忌症。接种者签字：受种者（监护人）签字：b型流感嗜血杆菌感染可引起肺炎和脑膜炎、会厌炎等疾病，其中脑膜炎可留下长期的神经系统后遗症。b型流感嗜血杆菌感染率高，花费大，目前，接种b型流感嗜血杆菌结合疫苗是最经济、最有效的措施。接种原则：b型流感嗜血杆菌疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。接种程序：婴儿在满2月龄时接种一剂次，以后每

2、间隔1或2个月接种一剂次，6月龄内完成三剂次；18月龄时再强化免疫一剂次。6－12月龄的婴儿：隔1或2个月接种一剂次，共两剂次；18月龄时可再强化免疫一剂次。1－5岁儿童：接种一剂次。禁忌症：1、对疫苗的成分过敏，尤其是对破伤风类毒素过敏者，或者既往接种b型流感嗜血杆菌结合疫苗后有过敏症状者。2、有癫痫、惊厥及过敏史者。3、患者传染病及急性发热者。4、患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性肺结核。不良反应：注射局部可有疼痛、红肿，可自行缓解。全身反应可表现为低热，偶有烦躁、呕吐、腹泻等。如出现严重过敏反应，及时

3、和接种单位联系或到医院就诊。疫苗价格：进口疫苗：贺新立适：147元/支；安儿宝：147元/支；国产疫苗：116元/支。印40本090001甲型肝炎灭活疫苗知情告知书090001甲型肝炎是由甲肝病毒引起的急性传染病，本病在大年龄组发病者中症状严重，死亡率高。目前，接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效方法。接种原则：甲型肝炎疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。接种程序：国产疫苗：初免一剂次，间隔6个月加强免疫一剂次。1－15岁儿童用儿童剂量（0.5ml/支），16岁以上用成人剂量(1ml支)。进口疫苗：1

4、－18岁（包括18岁）的儿童和青少年接种两剂次：初免用儿童型（0.5ml/支）一剂次，6－12个月之间用儿童型一剂次或成人型（1ml/支）一剂次给予加强。19岁以及19岁以上成人使用成人型一剂次。禁忌症：1、患有肝炎或其它严重疾病者。2、发热性疾病患者应推迟接种。3、已知对本疫苗任何一种成份过敏者。不良反应：反应轻微。注射部位偶有红肿、硬结；全身反应有头痛、发热、恶心等，持续时间不超过24小时，一般可自行缓解。如出现严重过敏反应，及时和接种单位联系或到医院就诊。疫苗价格：进口儿童型：142元/支；进口甲乙肝

5、联合：199元/支；国产科兴（儿童）：94元/支；国产科兴（成人）：99元/支；国产沃森（儿童）：90元/支。回执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。儿童姓名：疫苗种类：疫苗价格：接种日期：经体检，有无禁忌症。接种者签字：受种者（监护人）签字：印20本090001水痘减毒活疫苗接种知情告知书090001回执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。儿童姓名：疫苗种类：疫苗价格：接种日期：经体检，有无禁忌症。接种者签字：受种者（监护人）签字：水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起传染性疾病。传染性极强，易感儿接触后

6、90%发病，可出现肺炎、脑炎、心肌炎、肝炎等并发症，严重者危及生命。潜伏水痘—带状疱疹病毒再激活感染可导致成人带状疱疹。目前，接种水痘减毒活疫苗是最经济有效的方法。接种原则：水痘减毒活疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。接种程序：1、进口疫苗：12个月至12岁的儿童需要接种1剂次；13岁及13岁以上接种2剂次，2剂之间间隔6－10周。2、国产疫苗：仅需接种一剂次。禁忌症：1、患有急性发热疾病的个体。2、禁用于淋巴细胞总计数少于1200/mm3或表现有细胞免疫功能缺陷的个体。3、禁用于已知对新霉

7、素全身超敏的个体，但对新霉素有接触性皮炎史者不是禁忌症。4、禁用于有先天性免疫病史或全身使用类固醇治疗的个体。5、妊娠期间禁用。免疫后3个月内应避免妊娠。6、如出现严重过敏反应，及时和接种单位联系或到医院就诊。不良反应：偶有发热或轻微水泡样丘疹。疫苗价格：进口疫苗：330元/支；国产疫苗：160元/支。印10本09000123价肺炎球菌多糖疫苗知情告知书090001回执以上内容已告知并知情，同意接种者请签字。儿童姓名：疫苗种类：疫苗价格：接种日期：经体检，有无禁忌症。接种者签字：受种者（监护人）签字：肺炎球

8、菌属链球菌，在我国，肺炎球菌性肺炎占细菌性肺炎的绝大多数（90%—95%），在支气管肺炎中有70%为肺炎球菌引起。患肺炎后除发热、咳嗽、胸痛外，还可能出现较严重的并发症，如胸膜炎、心肌炎、心包炎和休克性肺炎。由于现在抗生素不规范使用，细菌耐药性严重，因此预防接种就成为防治此病的关键。接种原则：23价肺炎球菌多糖疫苗是二类疫苗，按照知情同意，自愿自费的原则接种。接种程序：每次接种一剂次（0.5ml），对已接种者不建