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1、发热、颈部淋巴结肿大病例讨论分析病例1颈部淋巴结肿大伴间断发热患者女性,49岁,颈部淋巴结肿大7年,间断发热9个月,自2000年起接受多次诊疗。第一次诊疗过程患者2000年无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大。血常规:白细胞(WBC)24.2×109/L,淋巴细胞66%,血红蛋白(Hb)142g/L,血小板(PLT)160×109/L。查体:颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大;脾脏肋下6cm。辅助检查示纵隔腹腔淋巴结无明确肿大。骨髓细胞学检查:骨髓增生Ⅲ级,成熟淋巴细胞60.0%,原幼淋5.5%。免疫分型(末梢血):CD5+细胞
2、84.6%,CD19+细胞75.0%,CD23+细胞68.7%。颈淋巴结活检病理:淋巴结结构消失,代之以弥漫浸润的小淋巴细胞(医科院肿瘤医院、同仁医院)。北京大学基础医学院病理系会诊:淋巴结结构破坏,弥漫性小淋巴细胞增生,核小,胞浆少,未见典型慢性淋巴细胞白血病(CLL)细胞核特点。免疫组化:CD20、CD45RO阳性。诊断:小B淋巴细胞性淋巴瘤/CLL(但无典型CLL的核特点)病例2患儿男8岁,左颈部淋巴结肿大20天.发热8天.患儿20天前无明显诱因出现左颈部淋巴结肿大,大约32cm.无触痛.伴阵咳,有白色痰.8天前
3、出现发热,37.5-39度,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,咳嗽,无咽痛,无皮疹,无盗汗,无明显消瘦,食欲差,大小便正常,在家静滴抗生素(具体不详)病情无好转,转上级医院治疗.既往身体健康,否认结核接触史.查体:一般可,全身皮肤无皮疹,无出血点,左颈部淋巴结肿大,压痛,咽红,扁桃体无肿大,肝肋下4.5cm.心肺听诊无异常.辅助检查:WBC3.9×109/L中性粒细胞0.35 淋巴0.62见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉22mm/h尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/
4、L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常.问题讨论:1本病例特点? 2为明确诊断需要做哪些检查?诊断? 3鉴别诊断?答案:1病例特点--8岁男孩,左颈部淋巴结肿大,大约32cm.伴阵咳,有白色痰.8天出现发热,37.5-39度,肝大,肝功异常,心肌酶异常,血常规白细胞偏低,可见异林血沉加快,其他正常,抗生素治疗效果差. 2为明确诊断需要进行淋巴结组织检查.本病例进一步做淋巴活检示:
5、淋巴结弥漫型单核细胞,组织细胞.淋巴细胞增生,有吞噬核碎现象,病变符合坏死性淋巴结炎.它是一种少见的淋巴结病.可能与病毒感染或者免疫反应有关.好发于年长儿,女性多见.为自限性疾病，预后多良好．抗生素治疗无效．其主要表现为发热，淋巴结肿大，常伴白血球减少．诊断依据主要为淋巴结活检．鉴别诊断:传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 结核性淋巴结炎一、诊断：传染性单核细胞增多症二诊断依据：1、患儿男，8岁，左颈部淋巴结肿大20天，发热8天，咳嗽，有白色痰2、曾使用抗菌素效果不明显3、左颈部淋巴结肿大，压痛，咽红
6、，肝肋下4。5cm。4、辅助检查：WBC3.9×109/L中性粒细胞0.35 淋巴0.62见变形淋巴细胞0.07,血红蛋白,血小板正常,血沉22mm/h尿常规正常,GPT101u/L(0-40).心肌酶AST225u/L(0-40),LDH965u/L(71-570)CK-MB37u/L(0-15),HBD406u/L(70-220),其他检查正常.骨髓穿刺未见明显异常。三、进一步检查：1、抗EBV抗体2、嗜异凝集试验3、PCR检测EBVDNAV。四、鉴别诊断：1、淋巴瘤2、淋巴细胞性白血病3、瑞氏综合征4、心肌炎5
7、、病毒性肝炎6、川畸病五、治疗：1、对症支持治疗、抗病毒、保肝、营养心肌、有继发感染用抗生素（不宜用氨苄青）病史同前，该患儿首先要考虑淋巴瘤，支持点：8岁男孩，颈部淋巴结肿大，（多见）有触痛，无红肿，伴有发热，37.5---39度，咳嗽，咳白色痰，（累及纵隔）肝大肋下4.5厘米，化验室检查GPT101，GOT225。血沉22。应用抗生素无效。不支持点：无消瘦，体重减轻，盗汗。化验检查，常规无明显异常。骨穿正常。建议做胸片，肝胆脾，腹膜后B超及淋巴活检。 其次，要考虑结核，支持点；发热，咳嗽，淋巴结肿大，血沉快。抗
8、生素无效。不支持点：无消瘦，无盗汗，肺部无阳性体征。肝大，酶高不好解释。建议查胸片，PPD试验，及淋巴穿刺作抗酸染色。 个人之见！病例特点：小儿患者，颈部淋巴结肿大20天，伴不规则发热8天，抗炎治疗无效，查：咽红，肝大，血像正常，淋巴高，可见变形淋巴细胞，肝功能受损，血沉稍快，血生化多种指标异常，骨穿未见明显异常。初步诊
