综合性大学自主选拔申请1

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1、窗体顶端·综合性大学自主选拔申请表·打印时请注意纸张选择，保证条码、照片清晰·申请类别自主招生保送资格无报名号201243042166姓名唐珊性别女出生日期1994-04-15高考省区湖南考生类别城市应届学科类别理科证件号码431121199404157362民族汉族政治面貌团员电子邮件916948220@qq.com电话号码0746-8333232手机号码15211649698邮编425000收件人唐秋生通信地址湖南永州零陵区南津北路108号中学名称永州市第一中学班级347班家庭邮编425000家庭电话0746-8333232

2、家庭地址湖南永州零陵区南津北路108号家庭成员姓名文化程度工作单位职务联系电话父亲唐秋生大专零陵区供电局高级电工13574675199母亲曾振芳高中无经商15211649698名称语文数学外语化学物理综合历史政治生物地理年级名次高一(上)期末102/12092/120106/12094/100100/100优/优82/10093/10091/10096/1009/1458高一(下)期末100/120114/120102/12090/10089/100优/优95/10083/10090/10096/10012/1440高二(上)期

3、末94/120101/120108/12092/10095/100优/优94/100100/10091/10094/1004/1427高二(下)期末123/150103/150115/15067/100100/100优/优//96/100/34/851高三第三次月考120/150125/150130/15081/10069/100优/优//84/100/18/851高三第四次月考125/150128/150136/15091/10086/100优/优//80/100/9/851学业水平考试成绩93/10099/10096/100

4、100/10097/100优/优100/10099/100100/100100/10024/1409教育经历开始时间结束时间证明人初中阶段2006-092009-06周祖艳高中阶段2009-092012-06陈琦获奖名称获奖等级或情况获奖日期学期生物学科竞赛三等奖三等奖2010-06高一第二学期经历职责职务起止日期中学生的兴趣与学习目的的矛盾的调查组长2010-2~2010-4关于公民低碳意识及低碳行动的调查组员2010-8~2010-8关于电脑对人眼损伤的调查报告组长2011-8~2011-8考生本人确认以上内容是否属实学生本

5、人签字填表日期中学确认以上所填内容是否属实中学公章(盖章)填表日期中学审核人签字专业兴趣和意向物理专业参加考试地点湖南长沙A志愿北京大学B志愿C志愿专业一物理学类专业一专业一专业二法学专业二专业二专业三生物科学专业三专业三专业四英语专业四专业四专业五哲学类专业五专业五A志愿推荐类型：个人自荐B志愿推荐类型：C志愿推荐类型：是否服从专业调剂服从是否服从专业调剂是否服从专业调剂是否允许将成绩通知所在中学不允许窗体底端