严重精神障碍患者线索调查登记表

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1、严重精神障碍患者线索调查登记表　　　市　　　　街道(乡、镇)　　社区（村）编号姓名（1）性别（2）年龄（3）工作单位及职业（4）家庭详细地址和电话（5）监护人姓名（6）与监护人关系（7）符合“线索调查问题清单”第几条（8）诊断（9）精神科执业医师签名日期（10）诊断复核（11）危险性评估注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写（1）至（8）后，报疾控中心慢病科。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后报疾控中心慢病科。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”一栏中填写疾

2、病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除”；签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在疾控中心慢病科，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：　　　　　　　　　填表人：　　　电话：日期：年月日诊断机构名称：　　　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月日诊断复核机构名称：　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月

3、日2010-2014年严重精神障碍患者基本信息登记表任丘市编号姓名性别工作单位及职业家庭详细地址和电话监护人与监护人关系诊断末次出院日期填表机构:日期：年月日行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。有没有2.因精神异常而被关锁在家。有没有3.经常胡言乱语，或者

4、说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有10.自杀，或者自残。

5、有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有12.有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。有没有13.自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。有没有注释：1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由乡村医生对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解

6、该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日