湖北省卫生计生委科研项目 申请书附件5

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1、附件5申请编号所属学科申报类别湖北省卫生计生委科研项目申请书（上册）项目名称：项目类型：重点项目（创新团队项目□重点支撑项目□）面上项目□青年人才项目□血防专项□指定性项目□指导性项目（非资助）□申报单位：申请人：联系人：联系电话：起止年限：2017年1月至20年月湖北省卫生计生委制2016年8月14填报说明一、填写申请书前，请先查阅《湖北省卫生计生委科研项目管理办法》和省卫计委当年下发的申报通知。对申请书各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。二、申请书为A4纸，请按此规格打印装订。三、申请书栏目中有多项选择时

2、，请在相应选择项前打勾。四、封面“项目编号”栏请勿填写，项目“所属学科”分类按中华人民共和国国家标准GB/T13745-92学科分类版本填写到三级学科，“申报类别”按“1.重点2.一般3.青年人才4.血防专项5护理专项6.采供血专项7.指定性项目8.指导性项目（非资助）”选择填写。14一、基本信息項目信息项目名称所属学科(三级分类)请严格按照通知附件8中的学科分类与代码填写预计研究年限项目申报单位名称通讯地址邮编单位类别医疗机构□部属□省属□军队所属□市县所属□其他组织机构代码卫生机构□省属卫生机构□市县所属卫

3、生机构组织机构代码高校□驻汉部省属高校□市州所辖区省属高校组织机构代码科研机构□部省属□市属组织机构代码单位上级主管部门合作单位序号单位名称123项目申请人姓名性别□男□女出生年月年月学历主要研究领域职称身份证号手机E-mail近三年承担或参加课题情況承担课题国家级（）项省部级（）项参加课题国家级（）项省部级（）项近五年来有何科研获奖情况项目活动类型□应用基础研究□应用研究□技术开发与推广研究□其它预期成果□新技术□新产品□新方法□技术标准□专利□论文□专著包□计算机软件□其他经费预算万元项目经费万元匹配经费万

4、元其他经费万元14项目摘要(400字以内)课题组信息（不含项目负责人）参加单位数总人数高级中级初级辅助人员其中在读博士后博士生硕士生本单位成员姓名性别出生年月职称学位工作单位每年参加月数项目分工外单位成员14二、承诺书1.申请人承诺：我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守《湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行）》及其配套文件的规定，切实保证研究工作时间，认真组织项目实施，完成研究任务目标，并配合做好全程监督检查。若填报失实、项目执行中出现违约行为，本人将承担违约责任。申请者（

5、签字）：年月日2.申报单位承诺：我单位已按此次《申报通知》的要求，对本申报书的各项内容进行了认真审核，情况属实并同意申报。申请项目如获资助，我单位将根据《湖北省卫生计生委科研项目管理办法（试行）》及其配套文件的规定，按照本申报书和正式立项通知签署项目合同书，并严格履行相应义务。如果信息失实、项目执行中出现违约行为，我单位将承担违约责任。申报单位法人（签章）：申报单位（公章）年月日14三、签署意见1.申报单位学术委员会对项目的科学性、创新性及可行性意见（至少200字）科研主管部门盖章：年月日2.申报单位伦理委员会

6、意见（涉及伦理问题须单位伦理委员会讨论并出据审查意见复印件）伦理主管部门盖章：年月日3.推荐单位审核意见主管部门负责人(签字)：单位公章：年月日14四、回避专家申请表1姓名专业工作单位回避理由（必须填写）2姓名专业工作单位回避理由（必须填写）五、需提供的附件（一）课题检索证明（仅限创新团队项目和重点支撑项目）（二）青年人才项目申请人应提交附件材料1、代表性论文的复印件2、论文引用检索报告3、论文被国际权威学者和期刊评价情况4、主要学术兼职证明复印件5、硕士、博士毕业证明复印件，职称证明复印件（三）合作单位分工及

7、资金分配（如无合作单位，可不填写，如有合作单位，还需提供合作意向书作为附件）（四）指导性（非资助）项目应提供本单位经费资助证明14指导性（非资助）项目经费资助证明经审核，我单位同志申报的项目在获得省卫生计生委项目立项后，我单位将给予一定的经费资助，以便完成项目研究任务。单位财务部门负责人签字：　　　　　　　（盖单位财务用章）　　　年　　月　　日　单位负责人签字：　　　　　　　　（盖单位公章）　　　年　　月　　日（五）组织推荐单位开户银行及帐号14申请编号所属学科申报类别湖北省卫生计生科研项目申请书(下册)项目名

8、称填报说明：14请勿在申请书下册部分出现申请者姓名、工作单位名称，需要提及时，请用“申请者、申请者单位”等方式代替。请勿在此页加盖单位公章。如有违反，将取消评审资格。内容真实性由申请者工作单位科研主管部门负责审核。14一、立题依据及研究基础（包括国内外研究现状分析及技术积累、设备条件、实验动物条件等）、（创新团队项目填写交叉研究背景及基础｝14二、研究内容、预期目标和创新点（创新团队项