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浙江大学爱心基金离退休人员专项基金补助申请表

浙江大学爱心基金离退休人员专项基金补助申请表

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时间：2017-11-08

浙江大学爱心基金离退休人员专项基金补助申请表_第1页
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1、浙江大学爱心基金离退休人员专项基金补助申请表校区及工号姓名性别年龄岁离退休时间家庭经济状况家庭地址及联系电话年捐款元患何种重大疾病申请补助理由申请人签名：年月日在基本医疗定点机构纳入正常治疗的住院或特殊病种门诊医疗发生的医疗费个人承担金额校医保办核定金额年度补助情况（补助时间、金额）1、省级工会：2、校工会：3、校区济困补助：4、校医院医疗超支补助：5、院系行政和工会：6、其他：校区离退办（章）年月日爱心基金离退休人员专项基金管理小组意见经年月日会议讨论决定，给予该同志补助。补助金额：。离退休工作处（代章）年月日

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