河南省省直职工生育保险待遇申请表

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1、河南省省直职工生育保险待遇申请表单位名称：编号：（医保中心填写）姓名性别出生年月单位编码医保证号缴费比例生育证号家庭住址联系电话男职工配偶姓名男职工配偶身份证号生育情况怀孕日期年月日怀孕天数生育或终止妊娠日期年月日生育或终止妊娠医院生育或终止妊娠医疗费上年度月平均缴费基数生育方式正常分娩□异常分娩□剖宫产□剖宫产同时伴其他妇科手术□产前检查（围产保健）终止妊娠津贴妊娠<8周15天产假津贴难产15天8周≤妊娠<12周30天多胞胎（多生育一个婴儿增加15天）15天12周≤妊娠<28周42天晚育90天妊娠≥28周90天确定享受津贴天数用人单

2、位意见经办人：（盖章）年月日医保中心意见经办人：（盖章）年月日备注说明：1、享受津贴待遇的女职工发生费用结帐后由用人单位在每月的5－25日前持相关资料到省医保中心申领。2、需提供资料：详见《生育保险费用结算须知》3、本表一式二份：省医保中心、用人单位各一份。