急诊外转住院协查表

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1、参保人员办理急重病就医住院备案报销手续须知1、急重病就医是指参保人员因急诊或抢救、因公出差、经批准探亲期间等因素，就近或者外地非定点医疗机构住院治疗。2、参保人员因急重病在非定点医院住院后，需在住院3天（节假日顺延）内告知所在单位医保办，告知内容包括关住院病区、住院号、主治医师、联系电话等信息，以备医保机构联系检查，并开出外出证明，并加盖单位行政公章。3、急重病人员在非定点医院治疗，待病情缓解后需继续治疗的，三日内必须转医疗保险定点医院。4、异地安置人员需转诊转院，按中国平煤神马集团基本医疗保险转诊转院程序办理。5、急重病人员在非定点医院治疗期间应执行河南省《

2、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》和《基本医疗保险药品目录》等相关政策合理医疗。6、参保人员出院报销所需材料：①《中国平煤神马集团基本医疗保险急重病住院协查情况表》②外出证明（加盖单位行政公章）③住院发票（收据联）、费用总清单、出院证、急诊证明（均加盖就诊医院公章）。④病历复印件：病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、急救用血证明、诊断关键理化报告单、长期医嘱、临时医嘱等（加盖就诊医院公章及骑缝章）。中国平煤神马集团基本医疗保险急重病住院协查表参保单位：参保单位医保电话：姓名性别年龄人员类别□在职□退休病名身份证号联系电话病情介绍：（重点记录急症、重症情况

3、）经治医师：年月日科主任：年月日参保单位医保稽核情况：（盖章）稽核人签字:年月日入院诊断出院诊断住院时间年月日至年月日科室住院号粘贴身份证复印件请认真核查身份证或户口本，与住院患者一致后签字。主治医师（或科主任）签名：联系电话：年月日经治医院或医院医保科盖章（压右边证件复印件）经办人签字：联系电话：年月日注：1、参保人员在遇急诊入住非定点医疗机构后，需在入院三天内（节假日顺延）通过电话或其它方式报所在参保单位医保办备案（联系电话见表头）。2、患者所住医院应与备案医院名称一致，病情介绍需符合急症、重症逻辑性，否则，其医疗费用医保基金不予支付。3、出院后，本表随其

4、它报销资料一并送各参保单位医保办，未按要求填写此表，其医疗费不予报销。