休学、保留学籍申请表

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1、编号：休学、保留学籍申请表申请须知：1.本表需附：①家长签字的同意书②休学/保留学籍相关证明（因病休学者须提交二级甲等以上医院的疾病证明；应征入伍者须提交入伍证明）。2.休学/保留学籍时间以学期为单位计算，每次申请一般以1年为限，累计不得超过2年；学生应征参加中国人民解放军（含中国人民武装警察部队），允许保留其学籍至退役后2年。3.休学/保留学籍申请经学校审批同意后，学生应在规定时间内办理离校手续。4.本表由教务部负责送院务会审核并存档。-----------------------------------------------

2、----------申请人填写部分-------------------------------------------------------学号姓名院系入学年份学籍所在年级专业离校事由□休学（生病、留学、创业等）□保留学籍（仅限参军入伍）离校时间-学年第学期起□一学期□两学期□三学期□四学期离校后地址申请理由（请详细阐述，如空白不够可另附页说明）：本人签名确认已阅读申请须知，并承诺遵守所有规定，同时确认表中所填内容及附件真实、准确，如有提供虚假信息或隐瞒事实等欺骗行为，自愿承担相应的责任。申请人签名：联系电话：年月日-----

3、---------------------------------审核部分（请在相应的“□”内打“√”）--------------------------------------辅导员审核1．学生情况审查：□属实□不属实补充说明：2．审核建议：□建议同意该生申请。□不建议同意该生申请，原因：审核人：年月日教学秘书审核1．学业审查：已完成学分（总学分：）；本学期修读门课程（合计学分）2．审核建议：□建议同意该生申请。□不建议同意该生申请，原因：审核人：年月日3编号：学术主管审核□同意申请。□不同意申请，原因：审核人：年月日学工部审

4、核（主3#601-3）审核人：年月日图书馆审核（前台）1．该生借阅图书、期刊情况：□已清还并注销借阅功能□本未还，已赔书2．该生违章欠款情况：□未欠款□已缴清欠款（数额：元）3．其他说明：经办人：年月日财务部审核（主3#811）1．该生缴费情况：已交年全额学杂费，（学期/学年）休学/保留学籍，已交元；医保，代办费2．该生欠费情况：□无欠费□已缴清欠费（数额：元）3．该生费用结余情况：□无结余□需退费（数额：元）4．其他说明：经办人：年月日学务管理中心复核（主3#612）1．申请材料完备性检查：□符合要求□不符合要求：2．学籍异动情

5、况：□属实□更正/补充如下：3．学业情况：□属实□更正/补充如下：经办人：年月日教务部审核□同意申请。□不同意申请，原因：审核人：年月日院务会审核□同意申请。□不同意申请，原因：审核人：年月日办理结果3编号：学生离校手续单办理须知：1.办理对象：休学、保留学籍、退学、转（出）学的学生。2.办理时间：学校审批同意后1周内办结。3.请按照本单上所列部门顺序依次办理（以签字盖章为凭），允许委托他人代办。4.本单由教务部存档。-------------------------------------------------------申请

6、人填写部分-----------------------------------------------------学号姓名联系电话学籍所在年级院系专业离校事由□休学□保留学籍□退学□转（出）学离校时间-学年第学期起□一学期□两学期□三学期□四学期□永久-----------------------------------------------------------办理部分-----------------------------------------------------------学务管理中心（主3#612）确认学籍异

7、动审批程序办结：经办人：年月日学籍所在院系辅导员1．系内事务：2．个人档案（本项仅限退学、转（出）学学生办理）：经办人：年月日学工部（主3#601-3）注销学生证、户口迁移（本项仅限退学、转（出）学学生办理）：经办人：年月日物业中心（各片区物业办公室）清理床位、回收钥匙（本项仅限退学、转（出）学学生办理）：经办人：年月日财务部（主3#811）学杂费用：经办人：年月日学务管理中心（主3#612）检查手续完备：经办人：年月日3