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时间：2018-07-12
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1、医疗机构设置申请表申请人（单位）（盖章）年月日医疗机构设置申请表申请人（单位）通讯地址设置理由机构性质拟设机构名称地址工作用房m2机构专业类别服务科目服务方式服务对象机构组成人员姓名性别年龄籍贯身份证号码学历职称从事卫生医疗工作年限主要设备名称数量名称数量机构负责人简历姓名性别年龄学历职称乡镇政府意见年月日区卫生局意见年月日注：申请人提交有关卫生人员的学历、职称、身份证、室契或房屋租赁合同的复印件。设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地址：申请核定项目类别：名称：选址：所有制形式：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（资金）：其他：
2、提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人）：（盖章）年月日
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