糖尿病管理reach策略

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1、糖尿病管理REACH策略1.R（Riskfactorsmanagement）——多重危险因素的综合干预：INTERHEART研究通过对29972例初次心肌梗死患者的研究发现，随着患者所存在的心血管危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常）数量的增加，其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。因此，对于糖尿病患者不应仅仅关注血糖水平，应在积极稳妥的控制高血糖的同时，认真筛查患者可能存在的其他危险因素并予以积极干预。大量研究表明，严格控制糖尿病患者的血压（目标值130/80mmHg以下）、应用他汀类药物降低胆固醇水平(LDL-C<70mg/dl)、服用小剂量阿司匹林抗血小板治疗

2、均可显著降低患者心血管事件的发生率。新近报道的Steno-2研究13年随访结果显示，为2型糖尿病患者进行综合干预（合理饮食、增强运动、降糖、降压、调脂、抗血小板等）可以显著减少微血管事件、大血管事件的发生并显著降低患者全因死亡率。本研究为2型糖尿病患者多种危险因素的综合防治策略提供了有力的循证医学证据。2.E（Earlyintervention）——早期血糖干预：如前所述，ACCORD、ADVANCE以及VADT研究发现，强化降糖治疗未能显著降低2型糖尿病患者大血管事件危险性。其确切原因尚不清楚，但上述研究中所入选患者均已有多年糖尿病史，因此干预时机过晚可能是其重要原因之

3、一。VADT研究也发现，强化降糖治疗组患者糖尿病病程与其心血管事件危险性呈现性相关关系，糖尿病病程越长，患者发生心血管事件的危险性就越大。这些证据提示，糖尿病病程可能是影响大血管预后的重要因素。有研究显示，2型糖尿病患者微血管并发症的发生始于糖尿病阶段，而其大血管病变的病理生理过程早在糖耐量受损阶段即已启动。许多糖尿病患者确诊以后已经存在临床型或亚临床型心脑血管病变，即便严格控制血糖也难以有效阻止或逆转其病变进展。因此，应大力提倡在心血管病患者中常规筛查糖代谢异常，力争及早检出糖尿病前期（糖耐量减低与空腹血糖受损）患者，并予以有效干预，以期在疾病早期阶段阻遏心血管并发症的

4、发生。对于心血管疾病的住院患者，空腹血糖已经成为现行临床实践中常规检测的项目，但对餐后血糖的监测仍远远不足。若仅检测空腹血糖，将漏诊至少三分之二的糖尿病或糖尿病前期患者。因此在心内科住院患者中，应将负荷后2小时血糖作为常规检测内容。对于心内科门诊患者，应用快速血糖仪进行糖代谢异常的筛查简便易行，值得大力推广。另一方面，新近报道的UKPDS研究三十年随访结果显示，对于2型糖尿病患者实施积极的降糖治疗，其大血管获益可能需要更长的时间后方能显现。这一研究也提示我们应该及早控制患者血糖水平。日渐积累的证据提示，血糖干预的时机与2型糖尿病患者大血管结局密切相关。早期干预高血糖有助于

5、降低其心脑血管事件危险性，而干预时机过晚则难以使患者获益，甚至会增加不良终点事件的危险性。因此，在心血管病患者中积极筛查、早期干预糖代谢异常是改善患者预后的重要措施。刚刚启动的以我国人群为基础的ACE研究（阿卡波糖心血管评估），应用阿卡波糖在糖耐量减低阶段对患者进行干预，旨在观察其对心血管终点事件的影响。本研究结果将为早期干预高血糖是否可以降低患者心血管危险性提供重要依据。3.A（All-aspectglucosecontrol）——全面血糖控制：糖化血红蛋白(HbA1c)是反映过去数周内人体血糖平均水平的可靠指标。自UKPDS与DCCT研究以来，HbA1c一直被视为监测

6、血糖水平的金标准，并在糖尿病的诊断、特别是疗效评估中广泛应用。然而，HbA1c并不能取代其他血糖检测数值而作为唯一的反映血糖水平的指标。空腹血糖、餐后血糖以及血糖水平波动（血糖变异性）均与患者心血管预后密切相关。DECODA研究显示，餐后高血糖是心血管死亡的独立危险因素。STOP-NIDDM研究以及MeRIA荟萃分析则表明，应用a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖降低餐后血糖水平可显著降低心肌梗死等心血管事件的发生率。因此在糖尿病患者的降糖治疗中，应重视血糖的全面控制。4.C（Combinationrationality）——合理的联合用药：在ACCORD研究中，强化降糖治疗组患者死

7、亡率显著高于标准血糖控制组，本研究因此而提前终止。强化降糖组患者死亡率增加的原因尚有待于进一步探讨，但本组患者体重显著增加被认为是其死亡率增加的重要机制之一。该研究受试者平均体重指数30kg/m2，研究结束时强化降糖组近30%患者体重增加10kg以上。本研究中许多患者联合应用了可能增加体重的降糖药物（磺脲类或非磺脲类胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物以及胰岛素），可能是导致患者体重显著增加的重要原因。新近一项荟萃分析发现（DIABETESCARE2008;31,1672-1678），磺脲类与双胍类药物联合应用可能增加不良心血管事件