icd植入术后5年内无事件是否需要更换？ （反方）

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1、ICD植入术后5年内无事件是否需要更换?(反方)上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群ICD植入术后5年内无事件是否需要更换?(反方)一.对ICD临床有效性的再认识二.对ICD危害性的再评估三.对ICD费用-效益关系的再考量一.对ICD临床有效性的再认识:抗心律失常药作为对照组和ICD组过高使用B受体阻滞剂的不公平性对ICD在二级预防作用的再认识对ICD在一级预防作用的再认识一.对ICD临床有效性的再认识:抗心律失常药作为对照组和ICD组过高使用B受体阻滞剂的不公平性除SCD-HeFT、CASH和MUSTT外,其他有关ICD的临

2、床试验均将患者随机到抗心律失常药作为对照组抗心律失常药的有害性早已被临床试验所证实如CAST和SWORD等CASH由于普罗帕酮组死亡率增加61%(11月)终止服用MADITI胺碘酮VS无胺碘酮第1个月时的死亡率为36%VS26%,高10%B受体阻滞剂的有益作用:TungRetal.JACC2008;52:1111-21SurvivalFreeofArrhythmicDeathTheAVIDInvestigators.JACC1999;34:1552-1559.1.0.8.6.4.20.00612182430364248Mont

3、hsfromRandomizationCumulativeSurvivalLogrankp=0.0002AssignedTherapyDrugDevice生存率:1年96.6%;2年94.2%生存率:1年91.9%;2年89.1%AVID试验AVID研究需要注意的内在本质:ICD组使用B受体阻滞剂较AAD组高3倍(38.1%对11.0%,1年)AAD组房颤和NYHAIII心衰较ICD组高5%以上挽救1个生命所需的治疗病人数(NNT)是11(即11个ICD植入挽救1条生命)未经调整的平均生存期延长仅为0.21年或2.6月(31对

4、29月)生存期的有限延长是以＄85522为代价,包括ICD组的再住院绝对增加4%(60%对56%,P=0.04)LarsenGetal.Circulation2002;105:2049-57SurvivalinAVIDPatientsAdaptedfrom:DomanskiMJ,etal.JAmCollCardiol1999;34:1090-1095.LVEF<0.20(Group1)LVEF0.20-0.34(Group2)LVEF>0.34(Group3)1.0.9.8.7.6.4.3.2.1001224Cumulativ

5、eSurvival.5DeviceDrug1.0.9.8.7.6.4.3.2.10.5CumulativeSurvival01224DeviceDrug1.0.9.8.7.6.4.3.2.10.5CumulativeSurvival01224DeviceDrugLVEF<20%和LVEF>34%的患者并未显示出临床获益MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADITII:全因死亡率HazardRatio=0.69(p=0.016)31%RelativeReduction(5.6%absolutere

6、duction)N=490N=742MADIT-IIResultsMossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83ConventionalRxn=490ICDRxn=742LeadProblems-1.8%Non-fatalInfections-0.7%HeartFailureHospitalization14.9%19.9%心衰住院率5%的绝对增加二.对ICD危害性的再评估:合适的ICD电击不等于必需,而不合适的电击与生活质量↓、抑郁症和焦虑症↑、死亡率↑有关(1)起搏的有害性(2)硬件功能障碍(ICD和导线

7、)(1)PooleJE,etal.HeartRhythm2006;3:S40(2)SweeneyMOetal.JACC2007;50:614-22一级预防:电除颤→死亡率↑SCD-HeFT:单次电击后11%的患者24H内死亡,此后平均生存期为1年MADITIIMossAJetal.Circulation2004;110:3760-3765不恰当电击的发生率：AVID：19%MADIT-II：36%SCD-HeFT:35%原因:双计数、过感知、异位激动、室上速(窦速→房颤)等合适的ICD电击不等于必需GermanoJJetal.

8、AmJCardiol2006;97:1255-61KadishAetal.NEnglJMed2004;350:2151-8DEFINITE研究:ICD组事件发生率是对照组的两倍(ICD组32次电击/1例死亡:对照组15例心律失常性死亡)起搏的有害性:21%-35%29.8%S