《宗源辟谷·能量养生静修营》报名表

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1、宗源养生健康产业文化发展中心《宗源辟谷·能量养生静修营》报名表学员信息 (请据实填全此表，否则视为无效表格,★号为必填项)    编号:__________★姓   名 ★性别 ★婚姻     照片  ★出生日期★别名★身份证号码★手机★有何信仰 ★电话★公司名称★职务★Email地址★QQ号公司性质□国营   □私营  □集体   □合营  □其它          ★身  高 ★体 重 ★套餐普通天；高级天；贵宾天★住  宿 □单住   □合住备注：统一安排住宿，若选择单间，需补齐相应差价★公司或家庭地址                 

2、               ★目前身体状况（简要自述重点）   ★是否经常打坐□从不 □偶尔  □经常  □每天 □每次静坐时间：__________分钟★静修情况（填重点）何时_____________于何地______________________________________参加过何种静修活动_____________________________________参训方式：我们将在咨询期间完成学员的资格审查工作，审查通过者请开班七天前汇款报名（免住宿），完款后即完成报名手续，其他资料到场后发放。户名：丁于勤开户行：中国建设银行股

3、份有限公司浙江德清乾元支行账号：6227001447360037696电话：189672970850572－8435016辟谷须知：v即报到起至养生营结束期间，不可擅自离开，研修期间不可迟到早退，并同意声明内容；v研修期间，目的是为了我们大家畅开心灵交流，互相互爱，不能在班中搞情绪影响团队精神；v对所有参加者的分享保密，除助教外，学员在课堂内不可拍照、录像及录音；v研修期间不得利用此平台做商业宣传和商业活动；身体无严重性疾病，无传染病，无精神病；v如报名后因故不能出席本次养生营，必须于开班七日前以书面形式通知本中心，我们将名额顺延至下期养生营

4、研修；如参加者于研修开始时不能出席或未能完成研修，不接受其任何退款申请。本人已清晰理解“辟谷须知”的内容，特此声明。 参加者签字：         报名日期：                注：此表复印有效，每项内容均须填写，请将此报名填写完毕后发至邮箱：diyqin@vip.qq.com宗源养生健康产业文化发展中心声明书本人是自愿申请参加德清宗源文化传播有限公司举办的辟谷养生课程学习班，参加本届辟谷养生的目的是预防保健，靠自健自强心灵来认识辟谷养生，需要具备一定的心理健康和身体健康条件下，按照科学的方法，在有经验的老师指导下完成。如果不按照

5、方法法实践和老师认真配合，有可能对身体造成伤损，因而本人同意在课程进行期间遵守所有的规定，且活动不超出课程所允许的范围，并知道万事万物都负阴而抱阳，任何一件事物都存在万一，所有养生保健和健康咨询机构都不是医疗场所，如辟谷中出现负面现象都由本人自己承担。本人已详细阅读并清楚理解课程参加者须知，承诺能遵照课程的基本守则及遵照公司所给出的“重要提示”去履行。本人清楚知道，课程内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪波动的、因自身身体状况引起不适的，本人愿意承担一切后果。本人明白课程期间需要正常的体力，心理及精神状况：如有疑问，本人

6、会先咨询有关医生或其他专业人士，亦承诺对自己健康、心理及精神负责。课程参加者须知※1、参加者必须年满20周岁或由家人陪同签字，有完全民事行为能力，能清晰表达自己的意愿。※2、课程参加者须以真实身份报名及真实填写有关表格，并须附身份证复印件，如以不实身份报名或填写虚假信息，出现生理异常现象，自行负责，并有权拒绝参加者参与本次课程。学习之前都是经周全考虑之后，才报名参加本次辟谷养生学习班，一旦开课，本中心有权不退回所收取的费用。※3、本公司有权根据报名者所填事实上的健康表格，决定是否准许学习者参加本课程。如因学习者填写的健康问卷资料不实，而引发的

7、病情加重、心理障碍或身体不适，责任由参加者负担，概与本中心无关。※4、本课程是为参加者提供心理辅导和亚健康心灵调理的课程，课程最大的特色：排毒、瘦身、减压、预防、养心。※5、如参加者有依赖酒精、大麻、可卡因、镇静剂、其他毒品或其他医生非处方药物，且在课程进行期间停止服用，有可能引致身体不适及影响身体健康的，本中心建议学习者不要参加课程。而课程亦非为来参加者戒烟、戒酒、戒毒而开设，如若参加，后果自行负责。※6、课程进行期间，若参加者感到极度不适或低落，应立即通知主讲人或任何课程助教，主讲人有权要求不适宜的参加者离场。因课程已经开课，公司有权不退

8、回所收取的费用，但可以参加下期学习。※7、凡本中心认为不适宜参加课程者(因疾病精神状态、心理不健康，对本中心存在不良影响或其他原因)本中心有权拒绝报名者参加课程。※