护理查房(肺气肿) 2

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1、护理查房——肺气肿护理评估基本资料医院华东医院科别呼吸内科病室新12楼姓名葛维宝性别男年龄58岁住院号253485床号71208民族汉婚姻史已婚文化程度大专职业职工宗教信仰无家庭地址江苏省江都市联系人马高荣联系电话18912131080入院诊断左肺社区获得性肺炎过敏史青霉素过敏入院日期2012-08-1209:00入院方式门诊步行一般资料生命体征：T37℃P86次/分R20次/分BP13070mmHg身高178cm体重75kg神智：■清楚□淡漠□嗜睡□烦躁□昏迷体型：■一般□肥胖□消瘦□恶病质皮肤：■正常□异常压疮：□有■无语言：■正常□语言障

2、碍□不能评论心理状态：■开朗□欣快□恐惧□焦虑□痛苦□压抑□紧张吸烟：■不吸□吸烟□戒烟呼吸状态：■平稳□不规则□气促□困难□端坐呼吸呼吸道症状：■无咳嗽□咳痰□咯血口腔黏膜：■正常□破损□溃疡□发疹排尿形态：■正常□尿频□尿急□尿痛□少尿□夜尿增多□尿液潴留□失禁□留置导尿排便形态：■正常□便秘□失禁□腹泻□造口睡眠形态：■正常□失眠□辅助睡眠饮食形态：■普食□半流质□流质□禁食□特殊饮食对疾病的认识：■认识□不理解□隐瞒安全评估及应对措施活动障碍：■无□全瘫□截瘫□偏瘫自理能力：■自理□协助□完全依赖认知感觉（视觉）：■正常□近视□远视□弱

3、视（听觉）：■正常□弱视□失聪舒适程度：■无不适□稍不适□疼痛思维：■正常□混乱□注意力分散□记忆力下降□不能评估顺应性：■配合□一般□差□不听从过去一年曾经跌倒：■无□1次□2次□3次防范意外伤：■宣教□环境（床位地面照明）□陪护□床栏□约束带□警示牌简要病史主诉：反复咳嗽、咳痰、气促三十余年、发热一天现病史：患者20余岁起有反复发作性气喘，当时诊断为“支气管哮喘”，发作时氨茶碱治疗科好转。后症状逐渐加重，近两年来每年均有气急急性发作。曾与2013-6-26日因“反复咳嗽加重伴发热三天”入院，给予止咳、消炎、化痰治疗后于07-06日出院。此次

4、入院前两周出现咳嗽、咳痰加重，入院前一天出现发热、体温38.3摄氏度，无明显气促、胸闷、心悸、呼吸困难等不适。血常规检查显示白细胞、中性粒细胞,CRP上升，为进一步诊治收治入院。患者发病以来，精神可，胃纳睡眠可，大便尚正常，体重无明显下降，既往史：传染病史：否认结核、肝炎病史过敏史：对青霉素过敏输血史：否认输血史手术外伤史：患者2010年因车祸右下肢骨折，行切开复位内固定术。预防接种史：不详系统回顾：呼吸系统：详见现病史。2013年我科住院期间行睡眠呼吸检测，诊断为轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征循环系统：有高血压病史十余年，最高150/110mm

5、Hg，服用非洛地平治疗消化系统：否认恶心、呕吐、腹泻、腹痛史血液系统：否认皮肤瘀点、瘀斑等内分泌系统：否认糖尿病史泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛等，否认腰酸、血尿史等神经系统：否认头昏史，否认反复头痛，晕厥，四肢震颤，抽搐史运动系统：否认四肢关节红、肿、热、痛史个人史：出生于河南，否认疫水疫地接触史。吸烟三四十年，每天20支，未戒烟。否认饮酒史。否认夜游史。生育史：已婚已育，家人体健体格检查：T:37.℃P:86次/分R:20次/分BP:130/70mmHg患者神志清晰，发育可，营养可，步入病房，检体合作，对答切题。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未

6、及肿大。双侧巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻中隔居中，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺未及肿大和结节。胸部无局限性隆起或凹陷，双侧呼吸运动度正常，双侧肋间隙无增宽。叩诊心界无明显增宽。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹部未见蠕动波和肠型；肝、脾下未触及，无压痛、腹部未及明显包块，移动性浊音（-），肠鸣音不亢。脊柱无偏曲，四肢运动自如。生理反射正常，病理反射未及。本科检查：治疗：入院后给予兰苏、普米克令舒、可必特祛痰；舒肟欣抗感染；顺

7、尔宁，克之、舒利迭平喘；天晴速乐扩支气管；喜炎平消炎；乳果糖通便；波依定降血压。护理措施：术前护理起始时间护理诊断护理目标护理措施终止时间效果评价2012-08-1211:00低效性呼吸型态：与支气管哮喘及肺部炎症有关改善患者呼吸形态，保证呼吸道通畅，保证有效的咳嗽咳痰病情的观察：及时观察病人的神智、生命体征，呼吸脉搏以及指末氧饱和度的状况2、遵医嘱给药。给予病人天晴速乐及舒利迭扩支气管及平喘。2012-08-2510:00病人呼吸形态明显改善。3、观察病人用药后的反应，及时观察并检测患者脉搏呼吸，指末氧饱和度，观察病人的呼吸形态有无改善来决定

8、进一步的治疗与护理。2012-08-1214:00气体交换受损：与咳嗽咳痰无效有关帮助患者有效咳痰，清洁呼吸道保持呼吸道通畅病情观察：观察病人咳嗽咳痰