医院质控工作计划(2015年)

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1、医院质控工作计划医院质控工作计划、制定并落实医院感染管理的标准操作规程(SOP)根据卫生部和省卫生厅颁布的与医院感染相关的法律、法规、规范、文件等要求，结合我省医院感染管理现状，制定切合我省实际可操作性强的医院感染管理的标准操作规程(SOP)。本年度计划完成以下10个SOP：1、呼吸机相关性肺炎(VAP)预防与控制的SOP;2、导管相关性血流感染(CR-BSI)预防与控制SOP;3、导尿管相关性尿路感染(UTI)预防与控制的SOP;4、手术部位感染(SSI)预防与控制的SOP;5、医院感染暴发事件处置的SOP;6、

2、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP;6、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP;7、血液透析中心医院感染预防与控制的SOP;8、新生儿病房医院感染预防与控制的SOP;9、手术室医院感染预防与控制的SOP;10、ICU医院感染的预防与控制的SOP。二、全面开展目标性监测与现患率调查根据卫生部《医院感染监测规范》的要求，在全省二级以上医院开展医院感染的目标性监测和现患率调查。各级医院根据本院的实际情况开展手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿室医院感染监测、细菌耐药性监测等目标性监测。2010年9月份在全省三级以

3、上医院开展医院感染现患率调查。三、加强重点科室医院感染管理质量控制按照省厅医疗质量控制中心安排，对ICU、手术室、新生儿室、血液净化中心、消毒供应中心等重点科室，严格按照卫生部颁布的相关规范进行质量控制。四、加强重点部位医院感染的预防和控制按照省厅医疗质量控制中心安排，加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性泌尿系、手术部位感染等重要部位感染的质量控制工作。五、制定医院感染暴发的报告与处置工作预案根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》和省厅医疗质量控制中心安排，制定医院感染暴发的报告及处置工作

4、预案。六、努力实现医院感染质控信息化管理1、建立医院感染监测网络系统：(1)2010年3月下旬，在全省三级医院启用医院感染监测网络系统。7月份网上医院开始试运行医院感染病例监测资料的网络直报，每月将本院医院感染监测资料上报给省院感质控部，省院感质控部定期汇总、分析上报省厅医疗质量控制中心，争取在年底全省医院感染监测网正式运行。(2)逐步扩大网络监控范围，使更多的医院纳入监控网络。2、在山西省医疗机构管理网建立医院感染质控部专栏。及时发布质控检查标准、有关信息，开展在线教育，提高基层医疗机构医院感染监测与控制的水平。

5、七、开展医院感染管理知识培训和检查工作按照省厅医疗质量控制中心安排，根据实际需要开展专题培训班、研讨会，开展专项检查，提高医院感染管理专职人员的业务水平、管理水平与科研能力。八、定期召开医院感染质控部工作会议讨论医院感染预防与控制措施，互相交流经验、取长补短，共同进步。