肠系膜血管损伤的诊断与治疗

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1、肠系膜血管损伤在临床工作中并不少见，在腹部穿透性创伤中肠系膜及大网膜受损的发生率为9.5%，腹部钝性伤中肠系膜受累率为2.5%［1］。但由于诊断技术的限制，医生对肠系膜损伤的认识不足，大多数的系膜损伤都是在术中才被诊断。因此，重新复习肠系膜血管损伤的一些相关问题，会有助于提高对肠系膜血管损伤的诊断和治疗水平。　　一.肠系膜血管损伤的发生原因　　肠系膜血管包括肠系膜上动、静脉和肠系膜下动、静脉，是腹部脏器血管的主要组成部分，分别走行于小肠系膜、结肠系膜和直肠系膜中，负责十二指肠水平段至直肠上段几乎全部肠道的血液

2、供应及血液回流。肠系膜上、下动脉是腹主动脉的两个主要分支，均起自腹主动脉前壁，由于肠系膜血管走行波及面积广，其受损机会并不比其它组织少，且常合并有消化道破损和实质脏器损伤。肠系膜血管损伤在和平时期和战争时期均可发生，主要为3种原因造成。　　1.腹部穿透性损伤　多为锐器所致，如刺伤等；也可为枪弹致伤；肠系膜血管受累的严重程度与投射物的速度有极大关系。一般而言，开放性肠系膜血管损伤的受损范围比较局限，依其受伤形式不同而分为刺入伤和贯通伤两种。　　2.腹部闭合性损伤　随着工业和交通的发展，工矿事故和交通事故所致闭合

3、性肠系膜血管损伤日渐增多，损伤部位多在易于游动的系膜内血管，如小肠系膜中的空/回肠血管、横结肠系膜中的结肠中血管及乙状结肠系膜中的乙状结肠和直肠上血管。相对而言，走行于腹膜后的结肠左、结肠右血管因其位置固定，在闭合性损伤中很少受累。　　3.医源性损伤　医源性肠系膜血管损伤虽不常见，但仍应引起足够的重视，特别在外科手术范围日趋扩大和介入医学飞速发展的今天，该类损伤亦有增多的趋势。在开腹手术操作中，医源性损伤主要发生于胃切除手术时结肠中血管的损伤、胰头十二指肠切除时的肠系膜上血管损伤、腹膜后或小肠系膜根肿物切除时

4、造成的相应系膜血管损伤、左肾切除等手术中出现肠系膜上动脉起始部损伤等。随着介入性诊治技术的发展，接受介入治疗的患者愈来愈多，操作过程中的动作粗暴、反复试插可以引起血管内皮损伤，损伤部位往往位于血管主干，造成严重后果，应予高度重视。　　肠系膜血管损伤可以单发，也可以多发，其病理表现主要包括系膜挫伤、系膜破裂和血管内皮损伤三种形式。无论是系膜挫伤造成的系膜血肿，还是系膜破裂造成的腹腔内出血，但凡损伤涉及肠系膜动脉主干或累及较大范围的肠动脉弓以远的直支血管，均影响肠壁的血液供应，甚至造成所属肠段的坏死。介入治疗造成

5、的肠系膜血管内皮损伤容易造成系膜血管内血栓形成，引发肠缺血等一系列病变。血管内皮损伤在早期可无明显的病理变化，唯最终出现小肠供血不良或小肠瘀血、肠屏障功能下降［2］，甚至肠坏死，造成严重的延迟性腹腔感染。　　二.肠系膜血管损伤的临床表现和诊断方法　　单纯的肠系膜血管损伤较为罕见，术前诊断十分困难，约半数以上患者出现进行性血压下降，而按腹腔内出血进行剖腹探查。肠系膜血管损伤的临床表现主要取决于损伤程度、累及血管种类、受伤至就诊的时间、以及是否合并其它部位器官和组织的损伤，从而出现内出血、腹膜炎和休克征象。合并胃

6、肠道损伤者，则在受伤同时或一段时间后出现明显的腹膜炎症表现，甚至出现感染性休克和生命体征波动。严重的肠系膜血管损伤导致的肠壁血运障碍，最终会因造成相应肠段坏死而出现延迟性腹膜炎。极少数病人在腹部外伤后很长一段时间并无特异性症状，其后以反复性消化道出血就诊，通过血管造影发现为肠系膜血管动脉瘤或动静脉瘘。　　肠系膜血管损伤的辅助诊断方法很多，但特异性不高，在临床工作中可选择以下方法进行辅助诊断。　　1.腹腔穿刺及灌洗　对腹腔内出血诊断的准确率可高达90%以上，特别是对于尚未造成血液动力学波动的小量缓慢出血的诊断具

7、有重要意义。腹腔灌洗对腹腔内出血早期诊断的阳性率比腹腔穿刺高，经导管注入0.9%氯化钠溶液1000mL，如出现肉眼血性液或者引流液红细胞计数超过1×1010/L，白细胞计数超过5×108/L即为阳性诊断。　　2.B型超声波检查　B型超声波检查对肠系膜血管损伤的诊断价值虽不象对肝脾损伤那么重要，但对是否存在腹腔积液能做出判断，可有助于对肠系膜血管损伤的推理诊断。B超也可发现因小肠系膜受损而出现的肠管扩张、肠腔内积气积液、肠道蠕动减弱或消失等。B超所见肠壁弹性极差，肠黏膜皱襞显示不清，往往是肠组织血运障碍的特征。

8、　　3.X线检查　在肠系膜血管损伤时，腹平片的主要表现为肠郁胀、肠梗阻，如出现“新月征”和“穹隆征”说明有胃肠道气体溢出，提示胃肠道损伤或因血运障碍造成迟发性肠坏死、肠穿孔，后者亦为系膜血管损伤的晚期表现。　　4.腹部CT及MRI检查　腹部CT扫描可以清楚识别肠系膜血管及小肠系膜根部情况，如肠系膜区出现不均质影像则对肠系膜血管损伤具有重要的定位诊断意义［3，4］。Nghiem［5］等认为，在腹部闭合