住院医师规范化培训基地报名表

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1、住院医师规范化培训基地报名表一、基本情况姓名：性别：出生年月：民族：政治面貌：籍贯：户籍所在地：现居住地址：最高学历毕业院校：专业：学历：学位：导师姓名：专业技术职称资格（获得时间）：现聘任职称资格（聘任时间）：联系电话：Email：应聘学科：二、教育背景（从高中写起）时间段学校学历学位专业学习形式全日制非全日制年月-年月年月-年月年月-年月注：学习形式请填写是否是全日制三、工作经历（应届生填写并注明实习经历）时间段工作单位工作单位级别聘任职称年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月注：工作单位级别请填写

2、医院评审级别情况，如三级甲等、三级乙等、二级甲等四、职称情况请按照职称类别由初级到高级依次填写职称类别取得资格时间聘任时间（注：“职称类别”包括医师主治医师副主任医师主任医师；技士技师主管技师副主任技师主任技师；药士药师主管药师副主任药师主任药师等）五、外语和计算机能力六、学术水平（一）发表论文（作者，文章，期刊，卷期号，页码，SCI论文请标注影响因子及作者情况（按发表时顺序）,如为共同第一作者、通讯作者的请注明）论文标题本人排名期刊名称发表日期卷期页影响因子（二）承担课题（第几完成人，课题名称，课题编号

3、，课题级别）课题级别课题名称课题编号完成人排名资助金额（三）获奖情况奖励级别奖励名称获奖年份授奖单位获奖位次七、临床技能情况八、家庭情况及其他需要说明的情况关系姓名工作单位父亲母亲配偶子女备注：请提供上述材料电子版（扫描或照片）作为邮件附件。本人承诺上述信息真实、有效。应聘人姓名：申请日期：