‘张仲景药证’讲义——附子

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1、‘张仲景药证’讲义——附子张仲景药证讲义之五——附子附子  附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。恽铁樵说：“附子最有用，亦最难用”。“最有用”，是说附子能够救人于危急存亡之际，被称为回阳救逆第一品药；附子又能强壮健体，所谓通行十二经，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤。许多名医，以擅用附子出名。明代浙江名医严观，常用姜汁制附子，人称“严附子”。近代四川名医祝味菊先生也擅用附子，30年代在上海行医，经常用附子救治危急重症，超人的胆识，独特的配伍，出奇的疗效，赢得病家和同道的好评，雅号“祝附子”。现代云南名老中医吴

2、佩衡先生，附子运用十分得手，而且其量很大，有达4百克者，令人咋舌，人称“吴附子”。“最难用”，依我所见，有两层意思，第一，是指附子的应用范围十分广泛，但附子证难以辨识，不是在危急之际错失良机，就是因为治不对证而不见功效；第二指附子有毒，如果用不对证，不仅无效，甚至出现毒副反应。所以，必须讲究附子应用时的指征、配伍以及服用剂量、方法、煎煮时间、药物品种等诸多因素。正因为如此，古代医家畏用附子者不乏其人。正如清代张隐庵在《本草崇原》中所说的那样：“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰：附子不可服，

3、服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之彼内烂五脏，今年服之，明年毒发”。附子难用，从此可以窥见一斑了。药证  附子主治脉沉微，兼治疼痛。  附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》中许多附子类方的方证中均有脉象的记载。从《伤寒论》的原文来看，仲景十分重视附子证的脉象，除脉微、脉沉、脉微欲绝以外，尚有脉沉伏不出、脉弱、脉迟等。而脉沉微，最为典型。  所谓脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有若无；或

4、脉沉伏不出，重按至骨方得，此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出血、大病或者极度疲劳、寒冷刺激之后体质相当虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折磨的大病患者，或年高体弱，或婴幼儿等。与这种脉象相伴而来的症状，多为①面色灰而无光泽，精神萎靡、极度疲劳感，声音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；④浮肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。所以，“脉沉微”不能仅仅理解为一个症

5、状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。附子脉也有特殊情况，一种情况是脉象突然变得浮大而空软无力，多伴有冷汗淋漓，或烦躁，常常是体质极度虚弱，或阳气外越的先兆.另一种是或不见细弱，反见有力者，张仲景所谓“脉紧弦”，这种情况多见于剧烈的疼痛。附子还主治痛证。附子所主治的痛证，其痛势剧烈，可能出现以下几种情况：①全身疼痛而痛无定处，患者苍白虚弱，或恶寒，自汗，或烦躁不安。②关节疼痛、拘急。③胁腹大痛而无硬满拒按者。④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝。配方一、以脉沉微、四肢冷为特征

6、的疾病  脉沉微，四肢冷，多见于心力衰竭、各种休克等。附子多配干姜、甘草，方如四逆汤。四逆汤是传统的强心升压剂。擅用四逆汤的后世名医，有称之为“火神派”的西南名医，如吴佩衡、范中林等。四逆汤适用于虚寒证，此证的出现多有极度疲劳、寒冷刺激、高热持续、严重的腹泻、呕吐、大出血等诱因，患者出现面色无光泽，神情淡漠，血压下降、四肢冰冷，或有冷汗，脉象微弱微细等临床表现。四逆散临床上多加味使用。常用的加味法有：——加人参，名四逆加人参汤，适用于冷汗多，或大出血者。——加肉桂、桂枝、龙骨、牡蛎等，适用于心动悸、

7、冷汗出、脉象空大者。——加人参、麦冬、五味子，适用于气喘汗多舌红嫩者。——加人参、白术，即后世附子理中汤。适用于虚寒腹泻。——加黄连，用于寒热夹杂的痢疾肠炎。——加茵陈，用于阴黄。二、剧痛类疾病附子有明显的止痛作用，其配伍不同，所治疗的疼痛也不同。1、配细辛、麻黄，方如麻黄附子细辛汤。适用于急性腰扭伤、腰椎间盘脱出等引起的腰痛。2、配芍药，方如芍药甘草附子汤、真武汤。适用于坐骨神经痛、腰椎间盘突出、脉管炎等引起的腰腿痛。3、配桂枝等，方如桂枝加附子汤。适用于关节疼痛。4、配细辛、大黄，方如大黄附子汤

8、。可用于肿瘤疼痛、胆绞痛、肾绞痛等。5、配大黄、干姜、肉桂、人参，方如温脾汤。可用于不完全性肠梗阻引起的腹痛。三、全身浮肿性疾病1、配白术、茯苓、芍药等，方如真武汤。其原主治“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者”（82）“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”（316）。后世多用于浮肿而伴有心悸、眩晕、腹痛等证者，所谓的阳虚水泛证。现在临床报道比较多的充血性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、肾上腺皮质激素副作用、甲状腺功能低下等疾病