危险化学品经营许可证延期申请表样本

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1、申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品经营许可证延期申请表申请单位：兰考汇通化工有限公司经办人：赵睿联系电话：18638691289填写日期：2016年5月11日广东省安全生产监督管理局制—14—危险化学品经营许可证延期申请表填写说明　　一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。　　二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。　　四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业

2、类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。　　五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。　　六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。　　七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业热照的发证机关。八、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。　　九、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“

3、发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。　　十二、登记编号规定如下：　　省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为：“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（甲）--甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]00000地市级安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：乙种经

4、营许可证登记编号为：“ABX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，B设区市代字，-安—安全生产监督管理局机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）--乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：黔安经（甲）字[2002]000003—14—企业名称兰考汇通化工有限公司注册地址兰考县产业集聚区迎宾东路联系电话037123703708传真0371-26960906邮政编码475300企业网址电子信箱huitong1498@163.com企业类型有限责任公司非法人类别分公司□√　　　　办事机构□特别类型

5、个体工商户□　　　百货商店（场）□经济性质全民所有制□集体所有制□股份制□有限制□√私有制□主管单位河南汇通甲醇有限公司电话0371-87519859登记机关兰考县安全生产监督管理局企业法定代表人姚建军主管负责人刘根成职工人数63技术管理人数2安全管理人数3注册资本1000万固定资产1500万上年销售额2.6亿经营场所地址兰考县产业集聚区迎宾路产权自有□√　　　租赁□　　　承包□储存设施地址兰考县产业集聚区迎宾东路建筑结构甲醇罐、甲醛罐、二甲醚球罐储存能力12000m³产权自有□√　　　租赁□　　　承包□—14—主要管理制度名称危险化学品安全管理制度、安全生产投入保

6、障制度、安全培训教育制度、安全检查和隐患排查治理制度、重大危险源评估和安全管理制度、应急管理制度、特种作业人员管理制度防火、防爆、防中毒、防漏泄管理制度、设备检维修作业安全管理制度、电器、仪表安全管理制度、动火作业安全管理制度、进入受限空间安全管理制度、登高作业安全管理制度、盲板抽堵安全管理制度、职业健康管理制度、劳动防护用品使用维修管理制度等主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注消防泵Y200L1-2/YE-315S-27良好消防栓3通式25良好消防炮PS30-507良好灭火器ABC干粉/二氧化碳56良好有毒气体报警器4888点型25良好可燃气

7、体报警器SA-LELA24良好火灾报警器18良好消防泡沫罐M48/501良好申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途品种规模用途甲醇7.4万吨/年原料甲醛10万吨/年销售二甲醚5万吨/年销售液氨暂无暂无申请经营方式批发□√　零售□　化工企业外设销售网点□原危险化学品经营许可证登记编号豫B兰经（乙）字【2013】0001原危险化学品经营许可证核准事项经营单位名称经营单位负责人经营单位类型兰考汇通化工有限公司刘根成有限责任公司经营地址经营方式许可经营范围兰考县产业集聚区迎宾东路无仓储批发甲醛、甲醇、二甲醚、液氨有效期20