胡桂生教授讲血液病：急性血白病误诊为再生障碍性贫血

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1、胡桂生教授讲血液病：急性血白病误诊为再生障碍性贫血病例一，患者，女性，38岁，因十多年来头晕，无力，面色苍白，诊为贫血，曾多次在内科门诊诊治，按一般贫血治疗均不见效。后做过三次骨髓检查均诊为再障贫血，按再障治疗效果也不好，近三个月来无明显诱因引起发热，体温38～39℃，咳嗽，有黄白痰，无血痰，前胸痛，头晕、无力较前加重，并出现牙龈出血，月经增多。发病以来食欲尚可，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。查体重度贫血外貌，体温38.5℃，脉搏100次/分，血压100/70mmHg,全身皮肤散在出血点及瘀斑，以胸腹部为重，全身浅表淋巴结不大，巩膜不黄，心率100次/分，两肺

2、叩清，可闻散在干湿啰音，腹平软，无压痛，肝肋下1.5cm,无压痛，脾不大，无腹水征，胸骨无压痛，下肢不肿。化验检查血红蛋白40g/L,白细胞2.7×109/L，血小板30×109/L，尿、便常规正常，胸片示两肺纹理增重，未见片状影，心电图正常，肝肾功能正常，血培养阴性，痰培养阴性。诊治经过入院诊为重型再障、呼吸道感染。入院后患者持续高热，皮肤，黏膜出血，用各种治疗均不见好转，动员患者及家属复查骨髓，患者及家属均拒绝检查，（原因是做过多次骨穿都诊断为再障）经过几周的治疗，病情逐渐恶化，后因脑出血死亡。死后做骨髓穿刺，最后确诊为急性白血病。误诊原因1.再障和急

3、性白血病临床表现均可出现贫血，发热，出血，化验均可有全血细胞减少（血红蛋白下降，白细胞减少，血小板减少），该病例过去骨髓检查曾诊为再障性贫血，故此次入院诊为重型再障。2.急性白血病诊断主要靠骨髓检查，患者病情加重需要骨髓检查而病人及家属拒绝检查，医生应动员、说服病人及家属进行骨髓检查，让其了解其重要性，以免造成误诊。3.再障一般不出现肝脾和淋巴结肿大（除非是肝炎后再障），该病人临床上已检查出肝大，当时未给予足够的重视。病倒二，男性，46岁，患者近三个月来无任何诱因出现头晕、疲乏无力，活动后心悸、气短，无咳嗽、咳痰和咯血，偶有鼻血，出血量不多，但常有不明原因

4、的皮肤瘀斑出现，无骨关节痛，不发热，门诊检查发现全血细胞减少，怀疑再障而收入院。既往体健，无高血压、冠心病史，无有毒物质接触史及放射线接触史。病前未服过解热镇痛药。入院查体重度贫血外貌，体温36.5℃，脉搏90次/分，血压126/70mmHg，双下肢皮肤散在出血点和陈旧瘀斑，全身浅表淋巴结不大，巩膜不黄，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，两肺正常，腹平软，无压痛，肝肋下1.5cm，边缘钝，无压痛，脾不大，无腹水征，胸骨无压痛，下肢不肿。化验检查血红蛋白60g/L，白细胞1.8×109/L，未见幼稚细胞，血小板30×109/L，网织红细胞0.5%，尿、

5、便常规正常，胸片示两肺纹理略重，未见片状影，心电图正常，腹部B超示肝大，胆、胰、脾、肾未见异常，肝肾功能正常，骨髓检查两次均报告取材不满意，有核细胞极少，考虑再障。诊治经过：入院诊断再障，给以间断输血，康力龙等治疗，没有效果，皮肤出血点增多，血小板继续下降至10×109/L，入院一个月后，行第三次骨穿，显示骨髓增生仍减低，但涂片染色后，在油镜下仔细观察细胞形态，结果发现原始粒细胞25.2%，早幼粒细胞12.4%，过氧化酶染色阳性4%，最后诊断急性粒细胞白血病。误诊原因患者表现为贫血、出血、化验检查是全血细胞减少，骨髓增生低下，故诊断为再障贫血，而不考虑其他

6、。讨论全血细胞减少是临床常见问题，再障是全血细胞减少最常见的疾病，但很多疾病都可以引起全血细胞减少，医生必须对此有足够的认识。1.再障的诊断标准（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。（2）一般无脾大。（3）骨髓象显示至少一部位骨髓增生减低或重度减低，如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒中应见非造血细胞增多。（4）能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如急性白血病、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、巨幼细胞性贫血、肾性贫血、系统性红斑狼疮、脾功能亢进等。2.再障可以转为急性白血病，在疾病过程中经过短至几个月长至数年而发生转变，当再障病

7、情加重时，特别是高热持续不退，出血明显，要警惕白血病的可能，及时做骨髓检查。当骨髓显示增生低下或极度低下，有核细胞甚少时，应耐心地在油镜下仔细寻找异常细胞（白血病细胞）。3.对于全血细胞减少的患者，要常规排除急性白血病的可能，尤其是低增生型白血病，白细胞不增多性急性白血病，可表现为全血细胞减少，此型占急性白血病的27%，其临床表现及血象很似再障。一般说急性白血病90%左右的病例骨髓增生是活跃的，且临床上常出现肝脾大，在周围血及骨髓中有较多的幼稚细胞出现，典型的病例诊断并不困难，但低增生型白血病和再障的鉴别有时甚为困难。白血病常出现肝、脾、淋巴结肿大和骨痛，

8、特别是胸骨压痛应注意检查。所谓低增生型白血病是指急性白血病中外周血