周荣斌-液体复苏时egdt监测是否足够

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1、液体复苏时EGDT监测是否足够？北京军区总医院急诊科周荣斌一、液体复苏的概念液体复苏是临床补液的一种方式，基本要点是短时间内大量补液，并在补液无效的情况下应用以去甲肾上腺素为主的血管活性药物等治疗手段，达到纠正低血容量、保障有效的心输出量和器官血流灌注的目的。EGDT(earlygoal-directedtherapy)——早期目标导向性治疗guogaoji@163.com二、液体复苏应用的范围•创伤•烧伤各种类型的休克液•外科手术感染性休克体•严重感染•急性胰腺炎复。。。。。苏guogaoji@163.com三、感染性休克的液体复苏严重感染和

2、感染性休克早期集束化治疗（sepsisbundle）集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起,形成重点而集中化的治疗方案。感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。“黄金6h”在急诊科完成guogaoji@163.com6h集束化复苏24h集束化管理1.血清乳酸水平测定1.积极的血糖控制2.抗生素使用前留取病原学标本3.在1h内开始广谱的抗生素治疗2.糖皮质激素应用早期目标导向性治疗(EGDT)3.机械通气患者限制平台压<液体复苏30cmHO升压药物2红细胞输注

3、4.有条件的医院可以使用活正性肌力药物化蛋白Cguogaoji@163.com最初6小时内的复苏目标：1.中心静脉压(CVP)8～12mmHg（机械通气12~15mmHg）2.平均动脉压(MAP)≥65mmHg3.尿量≥0.5ml/kg/h4.中心静脉氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%。guogaoji@163.com中心静脉压是接近右心房处上、下腔静脉的压力，主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩

4、力等因素的影响，这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断。guogaoji@163.com混合静脉血氧饱和度（SvO）2降低：是由全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送所致，提示机体无氧代谢增加。常见原因：1.心输出量的减少2.血红蛋白氧结合力降低3.贫血4.组织氧耗的增加。升高：是由组织器官利用障碍或微血管分流增加所致。guogaoji@163.com中心静脉血氧饱和度（ScvO2）比混合静脉血氧饱和度（SvO2）值高5%-15%，但它们所代表的趋势相同，可以反映组织灌注状态。严重感染和感染性休克病人，SvO2<70%提示病死率明显

5、增加。guogaoji@163.com尿量治疗目标必须达到0.5ml/kg/h以上。缺点：不够敏感，不能较好地反映组织氧合尿量的改变容易受下列治疗措施影响1.利尿剂2.补液速度和类型3.血管活性药物等guogaoji@163.com平均动脉压相比收缩压或舒张压，MAP能更好的反应组织灌注水平。计算公式：MAP=1/3(收缩压＋2×舒张压)一般以MAP低于65-70mmHg视为组织灌注不足，在感染性休克的血流动力学支持中需要维持MAP在65mmHg以上。guogaoji@163.comEGDT操作方案（5步）1.每30min给予300

6、-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到8～12mmHg的CVP。2.经充分液体复苏CVP达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持MAP≥65mmHg。3.如果ScvO2<70%，并且HCT<30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。4.在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2仍然<70%，则给予多巴酚丁胺。5.为减少氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。guogaoji@163.com复苏目标的优先顺序:CVP-MAP-ScvO21.调节血容量前负荷2.调节血管活性药物后负荷3.输注红细胞氧载体4.正性肌力药物

7、使用氧输送5.降温、镇静、镇痛处理氧消耗注意：虽然复苏目标有先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致命的低血压和贫血。guogaoji@163.com四、EGDT四大指标的问题一、中心静脉压1.机械通气压力较高、胸肺部手术后缚固定带可致患者胸腔负压显著下降，CVP明显升高；2.机械通气压力/潮气量不足、急性左心功能不全、急性肺实质病变等原因导致呼吸增强、增快时，胸腔负压可显著升高，CVP明显下降。guogaoji@163.com二、尿量1.严重感染的患者，由于应激反应，肾脏重吸收钠、水的能力增强，尿量1000ml未必提示血容量不足；2.合并糖尿

8、病或应激性高血糖患者，由于高渗性利尿，尿量虽达到1500ml却常伴血容量不足。guogaoji@163.com三、平均动脉压1.危重症或血容量不足的患