2017年苏州高新区公益创新创业大赛

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1、2017年苏州高新区公益创新创业大赛暨第三届社会组织公益创投大赛项目申报表项目编号:项目名称:申报机构:申请日期:苏州高新区民政局（监制）填报说明一、按申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误；二、项目编号由活动主办方负责填写；三、申报者信息根据实际情况选择单位进行填写；四、本申报表由苏州高新区民政局负责监制并解释。一、项目基本信息项目名称项目周期（按月计）项目落地社区（或单位）项目受益人数项目预算（元）项目服务领域（仅可选择一项）□社区治理类项目□特殊人群帮扶类项目□公益服务类项目□其他创新类

2、项目申请机构名称项目概述（概述项目针对的问题，计划通过何种方式达到什么目标。300字以内）项目联系人信息姓名及职务电子邮件办公电话手机号通讯地址7二、申请机构详细信息1、申请机构信息机构基本情况（300字以内）成立时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等：执行过的同类项目项目名称起止时间资助方资助总额（元）备注机构负责人信息姓名及职务联系电话电子邮箱2、本项目主要合作机构信息（若无，可跳过不填；若有多个合作机构可自行复制表格）合作机构基本情况（300字以内）成立时间、地点、业务范围、业

3、绩记录：合作历史（200字以内）合作时间、内容和方式：合作机构联系人信息姓名及职务联系电话电子邮箱7三、项目详细信息1、项目背景需求分析（800字以内）说明项目针对的问题，分析其产生的背景和原因，以及问题存在的广泛性和需求的迫切性；介绍现行政策对此的努力和进展、社会组织（或本项目）可以介入的途径或方式：受益群体描述（400字以内）要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息：社区接纳程度（300字以内）项目实施地所在社区、项目将要服务的人群对项目的接纳或认可

4、程度：72、项目方案项目目标（100字以内）预计通过项目实施可达到的具体成效,要求清晰、明确、可实现。项目的成功指标（成功指标是对项目目标的分解、对项目实施效果的衡量，而不是对项目服务人数和活动次数的统计）项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）预计项目实施后该指标达到的水平（尽量提供数据）信息/资料来源(什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？)项目实施计划计划开展的活动活动时间活动内容活动一：****活动目的：活动形式：活动地点：参

5、与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工等）：活动频次：活动二：****活动目的：活动形式：活动地点：7参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工等）：活动频次：活动三：活动目的：活动形式：活动地点：参与人员及人数/每次（服务对象、志愿者、社工等）：活动频次：…………活动次数总计：风险分析及应对预案（400字以内）分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对：项目创新性（300字以内）分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义：7项目可持续性（300字以内）分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的

6、模式；以及创投支持结束后，项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性：3、项目团队介绍项目负责人信息姓名性别年龄职务学历及专业办公电话手机邮箱专业资质实施同类项目的经历（200字以内）机构内部参与本项目团队的成员信息及具体分工姓名及职务性别年龄学历及专业项目分工联系电话……外部支持团队信息姓名及职务性别年龄学历及专业专业资质项目分工7……项目沟通机制（300字以内）项目团队将建立何种沟通机制以保证项目的实施。包括团队内部沟通、与合作机构的沟通、与服务对象或志愿者的沟通等方面的机制4、项目预算（见

7、附件EXCEL表）补充材料：1.申请机构登记证书（需办理完成三证合一的）和开户银行许可证复印件/扫描件，或其他资质证明。（必须）2.申请机构年检证明材料；3.苏州市登记的机构须提供等级评估证书复印件及全职员工名单（附证明材料）；4.其他可证明资质的材料。7