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1、如何避免剖宫产手术中可能出现失误及意外由于剖宫产率的不断上升,由剖宫产所致的失误危及母婴的报道不为少数,为引起产科工作者的警惕,提高产科质量,笔者把在剖宫产中常见的失误及预防措施总结如下。1首先严格掌握剖宫产术指征,降低剖宫产率7剖宫产术是从19世纪末开始运用到临床上来,目前剖宫产已成为处理高危妊娠的一种方法[1]。目前重度妊娠高血压疾病、心脏病、肝脏疾病等已成为剖宫产的独立指征[2],因此显著降低了这些高危妊娠的产妇死亡率,相对危险性也降低。但目前剖宫产指征已远远超过单纯性医学指征的范围,社会经济文化背景和医生的行医模式影响着分娩方式的合理选择,使剖宫产率呈逐年上升趋势
2、。剖宫产率的升高,在一定程度上标志着医疗技术的进步和文化素质的提高,作为高危妊娠重的处理手段之一,剖宫产确实发挥了很大作用。国内外的临床资料表明,在一定范围内,剖宫产率的提高,降低了围生儿的死亡率[2],同时也挽救了许多危重孕妇的生命,此外还可减少阴道壁膨出和子宫脱垂等疾病。然而,过高的剖宫产率(剖宫产率超过30%时)相对危险度有回升,不但不能进一步的降低围生儿的死亡率,反而使新生儿呼吸系统并发症的发病率增高[3],而且手术带来的并发症的几率亦会升高。所以合理选择剖宫产指征,同时在一定范围内限制剖宫产率的上升,即可降低高危孕妇和围生儿的死亡率,又能避免和降低因剖宫产带来的
3、并发症。2避免因子宫切口位置不当造成剖宫产术后晚期出血子宫切口过高或过低,均为影响切口愈合的不利因素。选择性剖宫产,有时下段形成不好,尤其初产臀位,下段很窄,容易造成子宫下段切口过高,切口相当于子宫下段上端水平,当胎儿娩出后,切口上缘缩窄变厚,而切口下缘为子宫下段,收缩及缩复作用差,下缘切口薄且拉长,造成切口上下缘厚薄相差很大,很难按解剖层次对齐,由于创面接触不良,影响伤口愈合过程,造成伤口愈合不佳而裂开出血。而宫口开全后胎头深固定时剖宫产,容易造成切口过低,切口相当于子宫下段下端水平,胎儿娩出后,切口下缘接近宫颈部,越接近宫颈部愈合能力愈差,此处只有10%的肌组织,90
4、%为结缔组织,局部血液供应不良,组织愈合能力差,导致切口不愈合。施再次剖宫产术时,如未避开厚的子宫瘢痕,由于原瘢痕组织增生,弹性差,有时很薄,易向两侧撕裂,缝合时对合差,为止血缝合过密,造成局部缺血坏死,引起伤口裂开出血。剖宫产术切口过高与过低,对合差都不利于切口愈合,可能会使切口感染、裂开,造成晚期产后出血。故一般情况,子宫下段横切口应距上下段交界处不应小于2cm。再次剖宫产切口应尽量在第一次切口的上方为宜[4]。73避免剖宫产术中子宫切口撕裂造成的出血7子宫下段横切口的撕裂与手术技巧有更大的关系。在晚期妊娠子宫常处于右旋状态,因此,右侧子宫动脉、静脉更向前而接近腹中线
5、,右侧子宫动脉、静脉则隐藏于下腹部的侧后方,经验不足的术者往往忽略了这一点,自以为在子宫下段正中部切开肌层,实际上已偏离了真正的子宫下段中线,而是子宫下段的左侧部。因此,如果两侧对等距离切开,则常常容易误伤左侧子宫动脉、静脉丛导致大出血。而过多过密的缝合止血,容易发生子宫下段横切口左侧晚期出血。撕裂的另一个原因是子宫下段横切口太小,外科手术的基本原则之一是手术切口要够大,有的产科医生认为切口小些好,可出血少容易缝合,但切口过小,尤其分娩期剖宫产,子宫下段已很薄,产瘤较大且产瘤嵌入骨盆较深时,娩出胎头过快,也可以T形撕裂,有时可深达穹窿、阴道,由于撕裂深、创面不整齐及解剖上
6、的不熟悉,会出现修补时对合困难,甚至把宫颈误认为撕裂面而进行缝合。为避免纵形撕裂,遇胎头或产瘤过低,在切开子宫下段之前,由台下人员带消毒手套将儿头尽量上推,如遇胎儿前不均倾时,子宫下段切口下暴露的是胎肩或胎颈,术者应将胎肩往宫体方向推,使前顶骨退出盆腔,再娩出胎头。另一种方法是选择子宫下段纵切口,估计胎头娩出困难,可向宫体部延长切口,避免切口向下撕裂,另外避免用力取胎头引起切口撕裂。手术时需要耐心,动作不可过急过猛,以免损伤胎头及子宫切口。子宫切口向两侧横形撕裂时易造成子宫血管损伤,导致大出血或宫旁血肿形成。为避免剖宫产横形撕裂伤造成的出血:(1)要正确估计胎儿大小,勿盲
7、目扩大切口;(2)剪开膀胱反折约10～12cm,两侧达园韧带内侧2cm左右,这样在撕开下段切口时,腹膜反折能起固定作用,避免撕裂过大;(3)娩出胎头前将胎头转至枕前位,如转正抬头位置有困难时,亦可将手深入宫腔,转动胎肩,使胎头易于转正,然后压迫宫底,使胎儿枕骨出切口上缘,再娩出胎头。总之手术时需要耐心,动作不可过急过猛,以免损伤胎头及子宫切口。4避免因胎盘因素所致术中出血手术切口应避开胎盘。术前B超确定胎盘在子宫的位置,前置胎盘:原则上应避免切断胎盘,7后壁向前超越宫口的前置胎盘,应在子宫前壁胎盘上界附近作子宫下段横切口,准备
