病历书写考核细则

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1、医疗病历质量考核标一、入院记录25分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值*入院记录（或再次入院记录），由经治医师在患者入院后24时内完成*无入院记录；或入院记录未在入院后24后内完成；非执业医师书记录单项否决一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21、*缺主诉单项否决2、简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断23、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81、*缺现病史单项否决2、现病史与主诉相关相符现

2、病史与主诉不相关、不相符23、起病时间与诱因起病时间、地点、缓解、前驱症状描述不准确或未写有无诱因14、按发生的先后顺序描述主要症状、体征的部位、时间、性质、程度部位、持续时间、性质、程度、缓解或未写加重因素1/项5、描述伴随症状及其主要症状之间的相互关系伴随症状及其主要症状之间关系描述不清楚1/项6、疾病演变情况，记录发病后入院前在院内外接受检查、治疗经过及其效果疾病演变情况或入院前与诊治经过未描述或描述有缺陷1/项7、一般情况（精神状态、饮食、睡眠、大小便等）发病以来一般情况未描述或描述不全1既往史31、既往一般健

3、康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病1/项2、手术、外伤史、重要传染病史、输血史缺手术、外伤史、重要传染病史、输血史1/项3、食物、药物过敏史缺食物、药物过敏史或描述有缺陷或与首页不一致1个人史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业，与工作条件及有无毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0．5缺项或不规范0．52、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经

4、时间（闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况家庭史11、记录与疾病的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0．52、直系家庭成员（父母、兄弟、姐妹）的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录直系家族成员情况0．5体格检查51、*缺体格检查单项否决2、项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝、脾大等）必要时用图表示头颈五官胸腹四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项3、与主诉、现病史相关查体

5、项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域或淋巴结2/项4、专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查5记录入院前所做与本次疾病相关的主要检查及其结果；应分类检查，按时间、顺序写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31、*初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序*无初步诊断单项否决仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12、有医师签名13、再次或多次入院

6、记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史无入院记录；或入院记录本未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。1二、病程记录40分书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51、*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项否决2、将入院病史、体检辅助检查归纳提炼，写出病

7、例特点。要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清23、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，有金标准可明确诊断的可不书写鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断424、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话，无针对性、无具体内容2上级医师首次查房记录51、*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项否决2、记录上级医师查房对病史有无补

8、充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史无补充、查体无新发现13、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够，或与首次记录中的内容雷同3日常上级医师查房记录51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、