各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

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1、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗上海华山医院抗生素研究所李光辉  急性感染性腹泻的治疗原则是什么？一急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。急性细菌性咽炎及扁桃体炎患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。急性细菌性咽炎及扁桃体炎

2、的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。【治疗原则】1针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。3由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。【病原治疗】1青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。2其他可选药有口服第一

3、代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。二急性细菌性下呼吸道感染（一）急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则】1以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。2极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗】1可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。2肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。（二）慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作可由环

4、境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。【治疗原则】1伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。2应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。3对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。4轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。【病原治疗】可选用药物氨苄西林、青霉素、大环内酯类等。    社区获得性肺炎和医院获得性肺炎在病原菌上有何不同？治疗上又有什么差异？（三）社区获得性肺炎【治疗原则】1尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物

5、，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。2住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。【病原治疗】明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。（四）医院获得性肺炎常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及

6、甲氧西林耐药金葡菌等。【治疗原则】1应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。2尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。3疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。【病原治疗】可选用药物苯唑西林、万古霉素、氟康唑、氨苄西林等。三尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其

7、病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30％～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。【治疗原则】1给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。2急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5天。3急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给