口腔牙周病学总结资料.doc

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第一章绪论1.牙周病学（periodontology）：口腔医学中一门独立的专门学科（specialty），主要研究牙周组织的结构、生理、和病理变化。2.牙周病学（periodontics）：指研究牙周病的诊断、治疗和预防的临床学科。3.牙周病（periodontaldiseases）：指只发生在牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的各种疾病。牙周病包括牙龈病和牙周炎两大类。4.牙龈病（gingivaldiseases）：指只发生在牙龈组织的疾病。5.牙周炎（periodontitis）：累及四种牙周支持组织的炎症性、破坏性疾病。牙龈炎：特点：a局限于牙龈b原因明确，疗效良好c病变可逆重要性：a极普遍70%~90%,治疗工作量大B易复发，但可预防C部分患者可发展为牙周炎年轻人应重视牙龈炎及时治疗。牙周炎：特点：a侵犯和破坏深层牙周组织B患病率高，不易早期发现C病变可停止，不能完全恢复重要性：a多个牙受累，成人拔牙首位因素B疗程长，保持疗效困难C老龄社会中，患病率增高D影响功能、美观、生活质量F可能会成为某些全身疾病诱因早诊断，早治疗。6.治疗原则：A牙体和牙列的修复工作、正畸治疗、种植牙、牙颌面手术等均应该在原有的牙周病变得到控制并保持健康状态的基础上方可进行。B设计和操作应保护牙周组织，决不可伤害之。第二章牙周组织的应用解剖和生理 1.牙周组织：由牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质组成。（合称牙周支持组织）2.牙龈（gingiva）：指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔咀嚼黏膜，有上皮及其下方的结缔组织组成，包括游离龈、附着龈和龈乳头三部分组成。3.游离龈（freegingiva），呈领圈状包绕牙颈部，宽约1mm。粉红色，菲薄而紧贴牙面。游离龈与牙面之间形成的间隙称龈沟（gingivalcrevice）。4.临床健康的牙龈龈沟组织学深度平均为1.8mm，正常探诊深度不超过3mm。5.附着龈（attachedgingival）与游离龈相连续，均为角化上皮，附着龈与游离龈合称角化龈（keratinizedgingiva）。附着龈无黏膜下层，由固有层直接紧附于牙槽骨表面的骨膜上，血管较少，呈粉红色、坚韧、不能移动。附着龈与骨面附着牢固，表面角化程度高，对局部刺激有较强的抵抗力。6.点彩：附着龈表面橘皮样的点状凹陷，称为点彩（stippling）。牙龈上皮角化程度越高，点彩越明显。点彩是功能强化或功能适应性改变的表现，是健康牙龈的特征。7.膜龈联合（mucogingivaljunction）：附着龈的根方为牙槽黏膜，两者之间有明显的界限，称膜龈联合。膜龈联合的位置在人的一生中基本是固定不变的。8.附着龈宽度指从膜龈联合至正常龈沟底的距离，范围为1~9mm，前牙唇侧最宽（上颌3.5~4.5mm，下颌3.3~3.9mm），后牙区较窄。9.龈乳头（gingivalpapilla）10.龈谷（gingivalcol）：每个牙的颊、舌侧龈乳头在邻面的接触区下方汇合处略凹陷，称为龈谷。该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低，牙周病易始发于此。11.牙龈上皮按照形态和功能可分为口腔上皮(oralepithelium)（角化或不全角化、上皮钉突）、沟内上皮（非角化、上皮钉突）、结合上皮（非角化、无上皮钉突）。牙龈角化程度随年龄的增长和绝经而减低，与月经周期无明显的相关。细胞内糖原的浓度与上皮的角化程度和炎症的程度负相关。沟内上皮(SEsulcularepithelium)具有角化的潜能；具有半透膜的作用，牙龈结缔组织中的组织液及防御细胞也可通过沟内上皮进入龈沟。结合上皮（JEjunctionalepithelium）附着于釉牙骨质界处，靠基底板和半桥粒与釉质相附着，这种有机的附着结构又称为上皮性附着。结合上皮是人体唯一附着于无血管、无淋巴、表面不脱落的硬组织上的上皮。12.人类的牙齿在建立咬合关系后的一生中仍在不停地萌出。这种萌出包括主动萌出和被动萌出。 1.主动萌出（activeeruption）：指牙向颌面方向运动。被动萌出（passiveeruption）：指牙龈缘根向移位，使临床牙冠延长。主动萌出不引起龈牙结合向根方移位，结合上皮仍位于牙颈部，保持与牙槽骨的正常关系，被动萌出结合上皮位于根部，龈缘退缩，牙槽骨丧失。2.生物学宽度（biologicalwidth，BW）：指龈沟底与牙槽嵴顶之间约2mm的恒定距离。包括结合上皮（宽约0.97mm)及结合上皮的根方和牙槽嵴顶之间的纤维结缔组织(宽约1.07mm）。临床意义：因龈下根面龋、牙冠和牙根折断不利于义齿修复，而需延长临床牙冠长度时，可以利用生物学宽度这一因素，人工去除定量的牙槽骨。3.龈牙结合部（dento-gingivaljunction):指牙龈组织藉结合上皮与牙面连接，良好的封闭了软硬组织交界处。4.牙龈纤维包括龈牙纤维、牙周膜纤维、环形纤维、越隔纤维。5.牙周膜纤维包括牙槽嵴纤维、横纤维、斜纤维、根尖纤维、根间纤维。6.Branemark的骨质分类：I类：颌骨大部分由骨皮质组成；II类：颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮质骨包绕；III类：颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质，周围为薄的骨皮质包绕；IV类：颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮质骨包绕。7.两牙接触区根方到骨嵴顶的距离<5mm，98%的龈乳头将充满这个空间=6mm，56%的龈乳头充满空间>=7mm，27%或更少的龈乳头充满空间龈乳头不足以充满楔状隙时，就会在两牙的邻间形成“黑色三角”。8.牙周表型（periodontalphenotype）：用以描述受基因和环境因素影响的牙龈、牙槽骨及牙体组织的特征。9.牙龈生物型分为厚平型牙龈和薄扇型牙龈。厚平型牙龈对应的牙齿形态为方圆形、颈部凸起明显、接触区相对大，而且靠近根方。薄扇型牙龈对应的牙齿形态为锥形牙冠、不明显的颈部凸起、邻面接触区小且靠近牙齿切端。薄扇型牙龈易发生牙龈退缩，正畸应注意。第四章牙周病学微生物 1.口腔正常菌群的作用：（1）作为生物屏障，抑制外源性微生物；（2）维持口腔或全身微生物的生态平衡；（3）刺激宿主免疫系统；（4）发挥营养功能，如有些细菌会产生维生素K。2.牙周生态系：分为颊上皮生态区、舌部生态区、龈上牙菌斑生态区、龈下牙菌斑生态区。3.★牙菌斑生物膜（dentalplaquebiofilm）：牙菌斑生物膜是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，它们构成较多相互有序生长的建筑式样生态群体，是口腔细菌生存、代谢和致病的基础。（1）形成过程：A获得性膜的形成B细菌黏附和共聚C菌斑生物膜的成熟（2）结构：A基底层B中间层：致密微生物层、菌斑体部C表层（3）分类：菌斑生物膜接触组织优势菌致病性龈上菌斑生物膜釉质或龈缘处牙骨质G+需氧菌和兼性菌龋病、牙龈炎、龈上牙石附着性龈下菌斑生物膜暴露在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑生物膜龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮G-厌氧菌和活动菌牙周炎、牙槽骨快速吸收4.与牙周炎紧密相关的龈下菌群：第一复合体（红）——牙龈卟啉单胞菌、福赛坦氏菌、齿垢密螺旋体；第二复合体（橙）——中间普氏菌、变黑普氏菌；第一复合体与牙周临床参数、特别与牙周袋深度和探诊出血紧密相关。红色与橙色复合体之间有密切关系，改变红色复合体会影响其他复合体，改变橙色复合体会阻止红色复合体的定植。5.龋病和牙周病相互对抗，嗜酸乳杆菌和血链球菌具明显的抑制牙周致病菌的作用。6.牙菌斑生物膜致病的学说：①非特异性菌斑学说：强调菌斑细菌的量②特异性菌斑学说：强调菌斑细菌的质③菌群失调学说7.牙周微生物的致病机制： （1）直接作用：A牙周定植、存活、繁殖；B入侵宿主组织；C抑制或逃避宿主防御功能（白细胞对细菌的作用包括趋化、黏附、吞噬及细胞内杀死消化）；D损害宿主牙周组织；①菌体表面物质:内毒素（革兰阴性菌细胞壁外膜中的脂多糖LPS成分）②有关的致病酶（胶原酶、蛋白酶、胰蛋白酶样酶）③毒素（白细胞毒素、抗中性粒细胞因子）④代谢产物：抑制宿主组织细胞生长或代谢，对宿主细包产生毒性。E牙菌斑矿化成牙石。（2）间接作用：引发宿主免疫反应。1.牙周致病菌（periodontalpathogen）：①伴放线聚集杆菌：革兰阴性短杆菌，微需氧②牙龈卟啉单胞菌P.gingivalis:革兰阴性无牙孢球杆菌，专性厌氧③福赛坦氏菌④具核梭杆菌，中间普氏菌和变黑普氏菌，黏放线菌，齿垢密螺旋体第五章牙周病的局部促进因素局部促进因素：①促进或有利于牙菌斑的堆积；②对牙周组织造成损伤，使之容易受细菌感染；③对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。1.牙石（dentalcalculus）：沉积在牙面或修复体上已经钙化或正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成。（不能用刷牙方法去除）（1）分类（以龈缘为界）：龈上牙石：沉积在临床牙冠，黄色或白色，体积较大，来源于唾液，如上6颊面和下123舌面。龈下牙石：在龈缘以下的牙面上，褐色或黑色，体积较小，来源于龈沟液，邻面和舌腭面较多。 （2）牙石形成步骤：获得性薄膜的形成、菌斑（矿化核心）成熟和矿物化。（3）牙石中含70%~80%无机盐，其余为有机成分和水。无机盐的主要成分为钙磷。（4）牙石致病作用：①牙石量和牙周炎呈正相关；②牙石对牙龈具有刺激作用；③牙石对菌斑的进一步积聚和矿化提供理想的表面；④牙石的存在使得菌斑和组织表面紧密接触，引起组织的炎症反应；⑤牙石的多孔结构容易吸收大量细菌毒素；⑥牙石妨碍口腔卫生措施的实施。3.解剖因素：（1）牙解剖因素：根分叉、根面凹陷、颈部釉突和釉珠、畸形舌侧沟、牙根形态异常、冠根比例失调。（2）骨开裂、骨开窗。（3）膜龈异常。4.牙齿位置异常、拥挤和错颌畸形。5.医源性因素：不良修复体、不当畸形治疗等。6.颌创伤（traumafromoccasion）：不正常的颌解除关系或过大的颌力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化称为颌创伤。造成牙周创伤的颌关系称为创伤性颌，如咬合时牙齿的过早接触、过高的修复体、牙尖干扰、夜磨牙、加力不当的正畸治疗等。（1）颌创伤分类：原发性颌创伤（primaryocclusaltrauma）继发性颌创伤（secondaryocclusaltrauma）原发性和继发性颌创伤并存。时（2）形成因素：①咬合力异常：即原发性颌创伤，与颌力大小、分布、方向、频率及持续时间有关，其中以力的方向最重要。（垂直压力、侧向压力、扭转力，与牙体长轴呈大于45度的颌力称侧向压力或水平力，扭转力对牙周组织的损伤最大。早接触：在咬合活动时，在全口牙未接触前，有个别牙或者几个牙先发生接触，这种称之为早接触。）②牙周支持力不足。即继发性颌创伤。（3）病理改变：①损伤期：潜掘性吸收（underminingresorption):创伤性颌力严重时，坏死区周围的骨髓腔内分化出破骨细胞，将坏死骨组织吸收的过程。②修复期：扶壁骨形成（buttressingbone formation):在创伤性颌力作用时，组织修复活动增强，坏死的组织被移除后，在被吸收处对应的一侧有新的牙槽骨形成，以代偿性的增厚变薄的骨质，称为扶壁骨形成。（修复现象的标志）③改形重建期：1）牙槽嵴顶可呈角形缺损（垂直性吸收）2）牙周膜呈楔形增宽，但无牙周袋形成。3）牙向受压侧移位或倾斜，从而使过大颌力消除。正畸力使牙移位即属于此种情况。（4）颌创伤与牙周炎的关系：1）单纯、短期的颌创伤不会引起牙周袋，也不会加重牙龈的炎症；2）颌创伤会增加牙的松度，但动度增加不是诊断颌创伤的唯一标准，因为牙周膜增宽可能是以往颌创伤的结果；3）长期的颌创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收，机制不明；4）自限性牙松动在没有牙龈炎症的情况下，不造成牙周组织的破坏；5）牙周炎的治疗中，消除炎症是第一位的；正畸治疗前必须先治疗已有的牙龈炎症。3.食物嵌塞：在咀嚼过程中，食物被咬合压力楔入相邻两牙的牙间隙内，称为食物嵌塞。1）正常结构：邻牙之间紧密的接触，完美而牢固的接触点；良好的边缘嵴和窝沟形态以及牙的外形。2）食物嵌塞方式：①垂直性嵌塞：食物从颌面垂直方向嵌入牙间隙内。食物嵌塞较紧，不易剔除。原因：a两牙失去正常的接触关系，出现缝隙，尤其是窄缝；b来自对颌牙的楔力或异常的颌力：牙形态异常（充填式牙尖）；不均匀的磨耗；相邻两牙边缘嵴高度不一致；上下颌牙对咬时发生水平分力。C邻面和颌面的磨损使食物外溢道消失，使食物被挤入牙间隙。②水平式嵌塞：唇、颊和舌将食物挤入牙间隙。Eg：牙周炎患者由于牙间乳头退缩和支持组织高度降低，龈外展隙增大，进食时可造成水平式嵌塞。4.不良习惯：口呼吸、吐舌习惯、刷牙不当、咬唇等；5.牙面着色：食物和化学物质、烟草等。 第六章牙周病宿主的免疫炎症反应和促进因素1.牙周组织的防御机制：上皮屏障；吞噬细胞；唾液；龈沟液。龈沟液（gingivalcrevicularfluid,GCF）：指通过龈沟内上皮和结合上皮从牙龈结缔组织渗入到龈沟内的液体。龈沟内的液体成分主要来源于血清，其他成分分别来自血清、邻近的牙周组织（上皮、结缔组织）及细菌。牙龈健康者只有极少量龈沟液，龈沟液的流出量与该部位的炎症程度呈正比。龈沟液量增多是牙龈炎症早期的主要表现之一，常早于临床表征的改变，牙龈炎症明显时，龈沟液量明显增多。白细胞是龈沟液中的重要防御细胞。龈沟液中的免疫球蛋白与口腔防御功能有关，具有针对不同致病菌的特异抗体功能，其中IgG水平高于IgA和IgM。2.牙周病的全身促进因素：（1）遗传因素：侵袭性牙周炎和重度牙周炎发病的主要决定因素之一；特定染色体的特异基因位点的单核苷酸多态性与牙周炎的易感性增加有关；致炎细胞因子TNF-α、IL-1β和PGE2在牙周炎的病理发生中具有重要性。增加牙周炎易感性的遗传性疾病有：周期性或永久性白细胞减少症、白细胞黏附缺陷病（LAD）、Down综合征、掌跖角化-牙周破坏综合征、Chediak-Higashi综合征等。（2）性激素：内分泌功能紊乱对牙周病发生和发展的影响至为重要。牙周组织是一些性激素的靶器官，牙龈和牙周膜细胞中含特异性的雌激素、黄体酮和睾丸素受体。性激素对牙周组织有调节作用，性激素水平改变和牙周炎症程度有密切关系。例如青春期龈炎和妊娠期龈炎；（3）吸烟；（4）有关的系统病：①糖尿病（diabetesmellitus）：牙周病是糖尿病的第六并发症（另五种为血管病变、视网膜病、肾病、神经系统病、感染体质）；I型糖尿病患者即使血糖控制好，仍比非糖尿病患者更易患牙周炎；II型糖尿病患者是否伴发牙周炎主要取决于糖代谢，即血糖控制水平。糖化末端产物（AGEs）与其细胞受体（RAGE）作用的加强是糖尿病患者牙周病加重的机制。②吞噬细胞数目的减少和功能的异常：粒细胞缺乏症。③艾滋病。④骨质疏松症。 （1）精神压力；（2）血液疾病：白血病、再生障碍性贫血；（3）饮食和营养。第七章牙周病的主要症状和临床病理（未讲）1.牙龈炎症和出血：（1）病理发展过程：前三期是牙龈炎、牙周炎共有病变期，第四期仅限于牙周炎。①初期病损：急性渗出性炎症反应——上皮及其下方结缔组织内有大量中性粒细胞。②早期病损：A.急性渗出性炎症反应——上皮及其下方结缔组织中性粒细胞增多，甚至移入龈沟内，结缔组织中还出现大量淋巴细胞；B.胶原变性、破坏；C.结合上皮增生；③确立期病损：A.慢性炎症反应——上皮及其下方结缔组织中性粒细胞继续增多，结缔组织中还出现大量淋巴细胞、浆细胞；B.胶原变性、破坏；C.结合上皮增生，形成较浅的牙周袋。④晚期病损：A.炎细胞浸润向深部蔓延扩展；B.胶原变性、破坏；C.结合上皮继续增生，形成较深的牙周袋；D.牙槽骨吸收；E.出现牙周溢脓、牙齿松动等典型牙周炎症状。（2）临床表现：①色：鲜红、暗红——炎症；苍白——贫血；②形：肿胀，边缘肥厚，与牙面不再紧贴，点彩可消失；③质：松软变脆，缺乏弹性；④出血：BI；⑤龈沟液量增多； ⑥龈沟深度可达3mm以上。2.牙周袋（periodontalpocket）：牙周炎时由于结合上皮向根方增生，使龈沟病理性加深，形成深度大于3mm的盲袋。（1）机制：牙龈炎症→胶原变性破坏，结合上皮根向增生，出现钉突→大量炎细胞侵入结合上皮→上皮细胞之间的连接疏松→靠近冠方的结合上皮从牙面剥离→牙周袋形成→牙周袋加深，牙龈肿胀加剧，牙菌斑堆积→恶性循环。（2）类型：——根据其形态以及袋底位置与相邻组织的关系分类：①龈袋：又称假性牙周袋，龈沟加深是由于牙龈的肿胀使龈缘位置向牙冠方向移动，而结合上皮位置并未向根方迁移。②骨上袋：属真性牙周袋，牙周袋底在牙槽嵴顶的冠方，由于牙槽骨为水平型吸收造成。③骨下袋：属真性牙周袋，牙周袋底在牙槽嵴顶的根方，牙周袋处于牙槽骨和牙根面之间，由于牙槽骨为垂直型吸收造成。根据骨质破坏后剩余的骨壁组织数目可分为：一壁骨袋、二壁骨袋、三壁骨袋、四壁骨袋、混合骨袋。——根据累及牙面情况分类：单面袋、复合袋、复杂袋。3.牙槽骨吸收（1）机制：①慢性炎症扩展至牙槽骨附近→骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞、单核细胞→破骨细胞去除骨的无机成分，单核细胞去除骨的有机基质→出现陷窝状骨吸收，或骨小梁吸收变细、骨髓腔变大。多引起水平吸收。②咬合创伤多引起垂直吸收。（2）类型：水平型吸收、垂直型吸收。水平型吸收（horizontalresorption）：最常见的吸收方式，牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收，而使牙槽嵴高度降低，通常形成骨上袋。垂直型吸收（verticalresorption）也称角形吸收（angularresorption）：指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收与牙根面之间形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴的高度降低不多（除非伴有水平吸收），而牙根周围的骨吸收较多。垂直骨吸收大多形成骨下袋，即牙周袋底位于骨嵴的根方。4.牙松动和移位（1）引起牙齿松动的原因：①牙槽嵴吸收；②牙合创伤；③牙周膜急性炎症；④牙周翻瓣手术后；⑤女性激素水平变化。（2）引起牙齿病理性移位的原因：①牙合创伤；②牙周支持组织破坏。 5.牙周病的活动性：牙周病呈静止期和活动期交替出现。静止期炎症反应轻，很少有附着丧失。当G-厌氧菌为主构成的非附着菌群增厚，则开始了附着丧失和牙周袋加深的活动期，此期可持续数天、数月或数年。此后自动进入静止期，主要为致病菌减少或消失，病变稳定。第九章牙龈病（本章病理了解即可）鉴别牙龈病及牙周炎的解剖部位：釉牙骨质界；牙龈炎症主要位于游离龈和龈乳头，是最常见的牙龈病。健康的龈沟探诊深度一般不超过2~3mm；牙龈病类型病因临床表现慢性龈炎或边缘性龈炎或单纯性龈炎Chronic/marginal/simplegingivitis局部因素：菌斑、牙石、食物嵌塞等局部促进因素自觉症状为被动性出血（刷牙、咬硬物）、口臭。好发于前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘。具体表现为：①色：鲜红、暗红；②形：肿胀，边缘肥厚，与牙面不再紧贴，点彩可消失；③质：松软变脆，缺乏弹性；④探诊后出血（BOP）；⑤龈沟液量增多（早期表现）；⑥龈沟深度可达3mm以上，上皮附着位置仍在釉牙骨质界上。青春期龈炎（pubertygingivitis）①局部因素：菌斑等；②全身因素：体内性激素水平变化，使牙龈组织对菌斑等局部刺激物的反应性增强自觉症状为被动性出血（刷牙、咬硬物）、口臭。好发于前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘。具体变现与慢性龈炎相同。（诊断：青春期+牙龈组织反应强，炎症超过局部刺激所能引起程度。）妊娠期龈炎（pregnancyGingivitis）①局部因素：菌斑等；②自觉症状为被动性出血（刷牙、咬硬物）、口臭。好发于前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘。有时还可表现为一个或多个牙龈乳头呈瘤样肥大。具体表现为：①慢性龈炎的临床表现； 全身因素：女性激素（eg:黄体酮）水平增高②妊娠期龈瘤（孕瘤）：好发于前牙唇侧龈乳头，通常始发于妊娠第3个月，发生于单个牙的牙龈乳头，迅速增大，色泽鲜红光亮，表面光滑，质地松软，极易出血。并非真性肿瘤，而是炎性血管性肉芽肿。分娩后可自行缩小，但必须去除局部刺激因素才能完全消除，有时还需手术切除。白血病的牙龈缺损①末梢血中的幼稚血细胞在牙龈组织内大量浸润积聚，致使牙龈肿大，并非牙龈结缔组织本身的增生；②菌斑等；①自觉症状为牙龈肿胀、自动出血不易止住、坏死疼痛。②常为全口性发病，牙龈肿大，颜色暗红发绀或苍白，波及牙龈乳头、龈缘和附着龈，可覆盖部分牙面。③龈缘处组织可有坏死、溃疡和假膜形成，有口臭。④严重者还可出现口腔粘膜的坏死、剧烈牙痛、发热、局部淋巴结肿大以及疲劳、贫血等症状。牙龈病类型病因临床表现药物性牙龈肥大（drug-inducedgingivalenlargements）①药物：抗癫痫药物（苯妥英钠）、免疫抑制剂（环孢素）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米）②菌斑等①牙龈纤维性增生，体积增大，覆盖牙面一般为1/3左右。②增生牙龈色形质正常，不易出血，无疼痛。③常为全口性发病，以前牙区为重，同时波及牙龈乳头、龈缘。④只发生于有牙区，拔牙后，增生的牙龈组织可自行消退。⑤较多伴发慢性龈炎。遗传性牙龈纤维瘤病（hereditaryGingivalfibromatosis）遗传性①牙龈纤维性增生，体积增大，覆盖牙面一般超过2/3以上。②增生牙龈色形质正常，不易出血，无疼痛。③常为全口性发病，以上颌磨牙腭侧最重，同时波及牙龈乳头、游离龈、附着龈。④较少伴发慢性龈炎。牙龈瘤（epulis）①局部刺激因素：菌斑等；②指发生在牙龈乳头部位的炎症反应性瘤样增生物，来源于牙周膜及牙龈的结缔组织，单个牙发生，并非真性肿瘤，但切除易复发。病理分型：①纤维型；②肉芽肿型；③ 全身因素：女性激素如黄体酮水平增高血管型（妊娠期龈瘤多属此型）急性坏死性溃疡性龈炎（acuteNecrotizingulcerativegingivitis,ANUG）①微生物的作用：梭形杆菌、螺旋体、中间普氏菌②慢性龈炎或牙周炎③吸烟④心身因素⑤机体免疫功能下降①好发于青壮年，男性吸烟者，前牙唇侧的牙龈乳头和龈缘。②炎性水肿，坏死溃疡，牙龈边缘呈蚕蚀状破坏，表面覆以灰白色假膜③患处牙龈极易出血甚至自发性出血④疼痛明显，有口臭。⑤重症患者可伴发低热、疲乏、局部淋巴结肿大等症状，甚至引发坏死性龈口炎、走马牙疳。急性龈乳头炎机械或化学刺激（食物嵌塞、牙签、邻面龋、不良修复体、充填体等）明显的自发痛和中等程度的冷热刺激痛，龈乳头红肿热痛功能障碍。1.HIV相关性龈炎（HIV-G）：HIV感染者较早出现的症状之一，游离龈缘呈明显的火红色线状充血带，称作牙龈线性红斑（lineargingivalerythema,LGE）。2.慢性龈炎：治疗原则：①去除病因：清除菌斑、牙石②手术治疗：炎症消退后施行牙龈成形术③药物治疗：局部药物1%~3%过氧化氢溶液、0.12~0.2%氯己定以及碘制剂。④防止复发：1~2次/年进行复查和维护。慢性龈炎是一种可复性龈炎，预后良好。3.妊娠期龈炎：指妇女在妊娠期间，由于女性激素水平升高，原有的牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成龈瘤样的改变，分娩后病损可自行减退或消退。病理：非特异性的、多血管的、大量炎细胞浸润的炎症性肉芽组织。妊娠2~3个月开始出现症状，8个月时到达高峰，分娩后约2个月可减轻至妊娠前水平。诊断：1）牙龈明显的炎症表现，妊娠瘤； 2）育龄妇女，询问是否妊娠；3）长期服用激素类避孕药的妇女也会有类似的临床表现。治疗原则与慢性龈炎相似，若手术治疗选择在妊娠期的4~6个月内。预防：怀孕前早期应及时治疗原有的慢性龈炎，妊娠期严格控制菌斑。1.白血病的牙龈缺损：诊断：典型的临床表现+血常规及血涂片检查，发现血细胞数目及形态的异常即可诊断。治疗：牙周的治疗以保守为主，忌进行手术或活组织检查。2.药物性牙龈肥大病理：上皮棘层显著增厚；诊断：牙龈实质性增生+长期服用上述药物的病史。3.牙龈纤维瘤病鉴别诊断：病史范围增生伴发炎症药物性牙龈增生服药史累及龈乳头和龈缘。少数累及附着龈一般覆盖牙冠1/3左右常伴发慢性龈炎牙龈纤维瘤病常有家族史波及附着龈重，常覆盖牙冠2/3以上一般不伴发慢性龈炎增生性慢性龈炎无服药史或家族史主要侵犯前牙区的牙尖乳头和龈缘不重，一般不超过牙冠的1/3炎症表现较明显7.牙龈纤维瘤病的治疗：1）以牙龈成形术为主；2）易复发，复发率与口腔卫生的好坏有关；3）为良性增生，复发后仍可再次手术治疗；4）手术最好在青春期后进行。8.牙龈瘤治疗方法：主要治疗方法为手术切除，切除必须彻底，否则易复发。9.急性坏死性溃疡性龈炎（ANUG）诊断：1）起病急、牙龈疼痛、自发性出血、有腐败性口臭、龈乳头和龈缘的坏死等临表+细菌学涂片检查可见大量的梭形杆菌和螺旋体。2）慢性期诊断：反复发作的牙龈坏死、疼痛和出血、牙龈乳头消失、口臭等，细菌学涂片检查无特殊细菌。鉴别诊断：（1）疼痛出血口臭坏死 慢性龈缘炎或牙周炎—被动性出血非腐败性无ANUG+自发性出血腐败性口臭有（2）疱疹性龈（口）炎：为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。牙龈充血波及全部牙龈而不局限于龈缘和龈乳头。典型病变表现为牙龈和口腔黏膜发生成簇状小水疱，溃破后形成多个小溃疡或溃疡互相融合。（3）急性白血病：自发性出血和口臭，全身贫血和衰竭。血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚血细胞，这是诊断的重要依据。（4）艾滋病：血清学检查（金标准）及龈缘红线。10.急性龈乳头炎治疗：1）去除局部刺激因素2）消除急性炎症：去除邻面的菌斑、牙石3）局部使用抗菌消炎药物4）彻底去除病因第十章牙周炎1.牙龈炎与早期牙周炎的鉴别：牙龈炎早期牙周炎牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附着丧失无有，能探到釉牙骨质界牙槽骨吸收无有，骨嵴顶吸收或硬骨板消失治疗结果病变可逆，组织恢复正常病变静止，组织难以完全恢复正常2.慢性牙周炎（chronicperiodontitis,CP）（1）临床表现：①牙龈炎症，牙周袋>3mm，多有牙龈出血；伴发病变： ②邻面临床附着丧失>1mm;③牙周袋探诊后有出血；④牙槽骨有水平型或垂直型吸收；⑤晚期牙松动或移位；1）根分叉病变；2）牙周脓肿；3）牙龈退缩、牙根敏感、根面龋；4）食物嵌塞；5）逆行性牙髓炎；6）继发性咬合创伤；7）口臭；（2）分型：①局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数≤30%；②广泛型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数>30%。（3）分度：牙龈炎症和出血牙周袋附着丧失牙槽骨吸收牙齿松动、牙周溢脓轻度+≤4mm1~2mm≤1/3无中度+4~6mm3~4mm1/3~2/3轻度重度+>6mm≥5mm>2/3重度（4）局部治疗：1）控制菌斑；2）彻底清除牙石，平整根面；3）牙周袋及根面药物处理；4）牙周手术；5）建立平衡牙合关系：调牙合，固定；6）尽早拔除不能保留的患牙；全身治疗：①控制全身系统性疾病：如糖尿病；②改正不良习惯，如吸烟；③急性期抗生素全身给药；维护其治疗3.侵袭性牙周炎（aggressiveperiodontitis，AgP）：发生在全身健康的年轻人，病变进展快，有家族聚集性。（1）局限型侵袭性牙周炎牙周病变局限于切牙和第一恒磨牙，至少2颗恒牙有邻面附着丧失，其中一颗为第一恒磨牙，非第一磨牙和切牙不超过2个。 A.病因：①伴放线聚集杆菌是主要的致病菌；②患者有周缘血的中性粒细胞和（或）单核细胞的趋化功能降低，这种缺陷带有家族性。B.临床表现：①发病一般开始于青春期前后，女性>男性；②牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成正比：患者的菌斑、牙石量很少，炎症轻微，但却已有深牙周袋和牙槽骨破坏；③好发牙位：典型的患牙局限于第一恒磨牙和上下切牙，多位左右对称；④牙槽骨吸收：局限于第一恒磨牙和切牙。第一磨牙的邻面为垂直型骨吸收，切牙区为水平型骨吸收；⑤病变进展快；⑥早期出现牙齿松动和移位；⑦家族聚集性；（1）广泛型侵袭性牙周炎：广泛的邻面附着丧失，侵犯第一磨牙和切牙以外的牙数在3颗以上。A.临床表现：①年龄：青春期至35岁，性别无明显差异；②病损呈弥漫性；疾病发展迅速；③菌斑可多可少；④活动期牙龈有急性炎症；⑤多数有中性粒细胞或单核细胞功能缺陷；⑥可伴全身症状，一般经基础治疗和全身药物治疗疗效明显；诊断需排除：①咬合创伤的作用；②不正确的正畸治疗；③明显的局部刺激因素；④全身背景。（3）治疗：1）早期治疗，防止复发；2）抗菌药物的应用：四环素类、甲硝唑、阿莫西林；3）调节机体防御功能，非甾体类抗炎药、中药等；4）利用第三磨牙，行正畸治疗；5）定期维护，1~2月/次，防止复发； 4.反应全身疾病的牙周炎：（1）掌跖角化-牙周破坏综合征（2）Down综合征/21三体综合征/先天愚型（3）家族性和周期性白细胞缺乏症（4）粒细胞缺乏症（5）白细胞异常（6）糖尿病（7）艾滋病（在牙龈缘处有明显的线性红斑，附着龈呈瘀斑状，极易出血）（1）掌跖角化-牙周破坏综合征（掌握）病因：遗传因素，常染色体隐性遗传病。病理：和成人牙周炎区别不大，可有牙骨质发育不佳。临床表现：①牙周病损：早期松动脱落，乳恒牙皆受累②皮损：手掌、足底、膝、肘部的过度角化等③其他：4岁前出现症状，智力及身体发育正常治疗：常规牙周治疗效果不好，可采用拔除患牙的方法。（2）Down综合征①由染色体异常引起的先天性疾病；②龈下菌斑与一般牙周炎无明显区别；③患者发育迟缓和智力低下；④严重牙周炎，牙周破坏程度远远超过菌斑、牙石等局部刺激的量，乳恒牙均受累；⑤彻底地牙周基础治疗和控制菌斑，但难以坚持。（3）家族性和周期性白细胞缺乏症（了解）①牙周病损累及乳恒牙；②粒细胞计数呈周期性波动，一般持续3~10天，周期为21天左右；③牙周基础治疗，抗生素控制全身感染，配合血液病治疗。（4）粒细胞缺乏症 病因：服药史、感染、放射线照射、免疫系统疾病、血液系统疾病；牙龈多处溃疡或坏死，且不局限于龈乳头或附着龈，可见于扁桃体或腭；口腔病损伴有剧烈疼痛，呼气异味；治疗：停药；牙周基础治疗；全身治疗。（1）糖尿病糖尿病患者的牙周炎范围和程度均高于无糖尿病者，是仅次于年龄、牙石的第三位牙周炎危险因素；彻底有效的牙周治疗可使糖尿病患者的糖化血红素显著减低，胰岛素的用量可减少；（2）艾滋病①由人类免疫缺陷病毒HIV感染所致；②线性龈红斑（lineargingivalerythema，LGE）：龈缘处有明显的鲜红色约2~3mm的红边，在附着龈上可呈瘀斑状，极易出血；（偶见于非HIV感染者，非金标准）第十一章牙周炎的伴发病变（重点，本章有大题）1.牙周-牙髓联合病变（combinedperiodontal-endodonticlesions）：同一个牙并存着牙周病变和牙髓病变，且相互融合连通，感染可源于牙髓，也可源于牙周，或两者独立发生，然而是相通的。（1）牙髓组织和牙周组织的交通途径：根尖孔、根管侧支、牙本质小管。（2）临床类型：A.牙髓根尖周病引起牙周病变：①根尖炎症通过牙周膜向龈沟排脓；②根尖炎症通过骨膜下向龈沟排脓；B.牙周病变引起牙髓病变：①逆行性牙髓炎； ②牙周病变通过根管侧支影响牙髓和根尖周组织；C.牙周病变与牙髓病变独立共存（1）治疗原则：A.由牙髓病变引起牙周病变的患牙，尽早行彻底的牙髓治疗，病程长的还需要配合牙周治疗；B.深牙周袋，而牙髓尚有活力，先行牙周治疗，同时观察牙髓活力的变化，再决定进一步治疗；C.逆行性牙髓炎的患牙是否保留，取决于牙周组织的破坏程度。2.★根分叉病变（furcationinvolvement）：指牙周炎的病变和破坏波及了多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨吸收。（1）发病因素：①根分叉的菌斑控制和牙石的清除困难；②牙根的解剖型态：1.根柱的长度：为釉牙骨质界至两根分开处的距离；2.根分叉开口处的宽度及分叉角度；3.根面的外形③咬合创伤：促进因素，根分叉区是咬合应力集中的部位；④牙颈部的釉质突起：釉突无牙周膜的附着，易形成牙周袋；⑤副根管：牙髓的感染可通过副根管扩散蔓延到根分叉区；（2）根分叉病变Glickman分度：I度——探针尖能探到根分叉的外形，但水平方向尚不能探入，X线片检查尚无明显的骨吸收；II度——探针能从水平方向探入根分叉处，但不能贯通根分叉区，尚有一部分牙槽骨存在，X线片可见根分叉处有小范围的密度减低区，或仅见该处牙周膜增宽。III度——探针能贯通根分叉区，但仍有牙龈覆盖，X线片显示根分叉区有明显的三角形骨吸收区。IV度——根分叉区完全暴露，无牙龈覆盖。X线片与III度病变相似。（3）治疗目标：1.尽可能清除牙石，菌斑，控制炎症；2.形成有利于患者自己控制菌斑的解剖环境；3.对早期病变，促使病变区域形成重新附着。3.牙周脓肿（periodontal abscess）：位于牙周袋壁或深部牙周结缔组织中的局限性化脓性炎症，一般为急性过程，也可有慢性牙周脓肿。（1）发病因素（了解）：1.深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，而脓液不能向袋内排出时；2.复杂型深牙周袋，脓性渗出物不能顺利引流，特别是累及根分叉区；3.洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织；4.深牙周袋的刮治术不彻底，袋底处的炎症仍存在，且得不到引流；5.牙髓治疗时根管及髓室底侧穿、牙根纵裂等；6.机体抵抗力下降或有严重全身疾患。（2）临床表现：1.一般为急性过程，炎症表现，脓肿形成；2.早期疼痛，浮起感，有叩痛，松动明显；3.晚期波动感，疼痛减轻，有溢脓或破溃；4.全身症状一般较轻，不积极治疗可发展为慢性炎症。诊断：临床表现+X线片（辅助）治疗原则：止痛，防止感染扩散以及使脓液引流。（3）牙周脓肿与牙龈脓肿的鉴别：牙龈脓肿牙周脓肿感染来源异物刺激深牙周袋范围仅局限于龈乳头和龈缘局限于牙周袋壁牙周袋无有牙槽骨吸收无有治疗去除异物，排脓引流引流后牙周系统治疗（4）牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别：牙周脓肿牙槽脓肿感染来源牙周袋牙髓病或根尖周感染牙周袋有一般无牙体情况一般无龋有龋病或非龋性疾病，或修复体牙髓活力有无 脓肿部位局限于牙周袋壁，较近龈缘较弥散，中心位于龈颊沟附近疼痛程度较轻较重牙松动度较重，消肿后仍松动较轻，治愈后可恢复（无牙槽骨丧失）叩痛较轻较重X线片牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋根尖周可有骨破坏病程较短，一般3~4天自溃较长，脓液从黏膜排出约需5~6天4.牙龈退缩（gingivalrecession）：指牙龈边缘向釉牙骨质界的根方退缩致使牙根暴露，严重者也可发生牙槽骨吸收。原因：1.刷牙不当；4.外力作用下的唇颊向移动；2.不良修复体；5.牙周炎治疗后。3.解剖因素；Miller的牙龈退缩分度（熟悉）：I度——龈缘退缩未达到膜龈联合处，邻面无牙槽骨或牙间乳头的丧失。II度——龈缘退缩达到或超过膜龈联合，但邻面无牙槽骨或牙间乳头的丧失。III度——龈缘退缩达到或超过膜龈联合，邻面或牙间乳头有丧失，位于釉牙骨质界的根方，但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方。IV度——龈缘退缩超过膜龈联合，邻面骨丧失已达到唇侧龈退缩的水平。5.牙根敏感和根面龋：牙根敏感常在龈上洁治术或龈下刮治术后当天发生，一般可自行缓解，严重的敏感可用氟化物脱敏。根面龋常由于牙龈退缩后的水平性食物嵌塞造成，其预防方法主要是采用牙间隙刷、牙签、牙线等工具。6.呼气异味（breathmalodor）（口臭halitosis）：主要成分：挥发性硫化物VSC，产生VSC的主要细菌是G-厌氧菌。来源：舌苔、牙周炎、呼吸系统、胃肠系统、代谢异常；检查：感官法（鼻闻法）、仪器检测；处理原则：清除和减少口腔内微生物和供它们分解的底物。治疗牙周炎和牙龈炎；化学疗法减少菌量；多学科合作； 第十二章牙周医学1.牙周医学（periodontalmedicine）：意旨牙周病与全身健康或疾病的双向关系，即牙周病可能影响全身健康或疾病，而系统疾病也能影响牙周健康或疾病。2.宿主对牙周病的易感性（susceptibility）是决定疾病是否发生以及疾病进程和转归的一个必要条件。3.牙周治疗目标：阻断疾病发展并防止拔牙、重建功能及外形、促进牙周组织再生、长期有效的控制牙周感染、消除与全身健康有关的危险因素，以保护机体。4.牙周感染对某些全身疾病的影响：（1）心血管疾病：急性或亚急性感染性心内膜炎、急性心肌梗死、慢性冠心病；（独立危险因素）2型糖尿病（对胰岛素不明感，即胰岛素抵抗）早产和低体重儿；呼吸系统疾病：获得性肺炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、肺脓肿；消化系统疾病：慢性胃炎、胃溃疡；类风湿性关节炎；其他系统疾病：老年痴呆症、肾脏疾病；（2）牙周炎影响全身疾病的可能机制：直接感染：通过呼吸道、消化道、筋膜层、骨髓腔扩散；血液循环：暂时性菌血症；免疫反应：牙周细菌及其产物引起机体的免疫反应和炎症，产生大量的致炎因子；5.伴全身疾病患者的牙周治疗（重点）：（1）糖尿病原则：多次、短时、基础治疗为主了解病史、控制感染、制定周密的治疗计划、安排好治疗时间、尽量采用非手术治疗、防止低血糖发生、加强牙周维护。（以下皆为空腹血糖）4.4~6.1mmol/L，常规治疗6.1~7.0mmol/L，常规治疗，尽量非手术治疗，减轻治疗焦虑7.0~11.4mmol/L，非手术治疗，预防性使用抗生素 11.4mmol/L以上，对症急诊处理，控制血糖（2）心脑血管疾病1.详细询问疾病；2.与内科医生密切合作；3.预防性使用抗生素；4.有不稳定性心绞痛患者仅行急症处理；5.心梗发作史患者病情稳定半年以上考虑牙周治疗；6.局麻药中肾上腺素的浓度不能超过1:100000；7.收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg者仅急症处理。（3）凝血机制异常者1.仔细询问病史；2.治疗前进行血液化验检查；3.针对性进行口腔卫生宣教；4.牙周专科检查和治疗的操作轻柔，分次、分区域治疗；5.异常出血的疾患与内科医生密切合作。（4）传染性疾病1.了解疾病的程度和是否急性期；2.临床操作采用手工器械，以基础治疗为主；3.HIV的牙周炎患者可以用0.12%的氯己定液含漱来降低感染，应用甲硝唑减轻急性疼痛；4.对肝病患者控制使用需要经过肝脏代谢的药物；（5）需放疗的头颈部肿瘤患者1.放疗前了解患者的系统病史，嘱戒烟；2.检查患者的口腔卫生，告知患者放疗后可能的并发症；3.放疗前实施常规的牙周洁、刮治术；4.重度牙周炎需做手术的患者，术前和术后使用抗生素预防感染；5.所有的牙周治疗至少在放疗前1~2周完成。（6）女性患者（妊娠、哺乳）1.询问有无内科疾患、平时的营养状况，预防性口腔维护尽早实施。2.治疗尽量安排在安全期内进行；妊娠4~6周内可行牙周基础治疗；3.避免妊娠期、哺乳期用药。（7）老年患者（>70岁）的治疗1.首先详细询问系统病史、用药史等，并进行必要的辅助检查，进行牙周炎的危险因素评估；2.治疗原则：控制菌斑，控制炎症，创造便于患者清洁和自理的牙周组织状况；3.重视对患者的心理辅导；4.若患者的全身疾病未控制或不稳定，以消除局部急性炎症、缓解症状为主。（8）器官移植者1.与外科医师加强沟通，确定牙周治疗的时机；2.牙周治疗前后宜使用一定的抗生素控制感染；3.肾移植患者牙周治疗中使用药物应注意调整剂量及使用的间隔时间；4.牙周有创治疗尽量安排在移植完成3个月后。 第十三章牙周病的危险因素评估和预后1.临床危险因素评估（1）不可改变的危险因素1.遗传因素（牙周炎家族聚集性）2.老龄3.种族（非洲裔易感侵袭性牙周炎）4.某些牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷（先天牙根短小或根形态异常）（2）可改变的环境、后天获得、行为危险因素——局部因素——全身因素1.菌斑生物膜（始动因子）1.糖尿病2.牙石2.骨质疏松症3.咬合创伤3.艾滋病4.食物嵌塞5.局部解剖因素6.其他局部刺激因素——全身和社会心理因素1.吸烟3.患者的依从差2.心理压力与精神紧张2.牙周病的预后预后（prognosis）：指医师根据对患者的检查、危险因素评估和诊断结果，进行综合分析判断，对该病的病情进展、治疗效果及转归作出预测。牙周病预后分类：1.预后佳（excellent）：无骨吸收；2.预后较好（good/fair）：轻度骨吸收，有I度根分叉病变和轻微松动； 3.预后较差（poor/questionable）：中重度骨吸收，II~III度根分叉病变，牙松动度达II度；4.预后无望（hopeless）：重度骨吸收，牙松动明显。属拔牙指征。牙龈病预后：治疗时只要将菌斑、牙石等局部刺激因素彻底去除，纠正菌斑滞留的因素，认真进行菌斑控制，牙龈可完全恢复正常。牙周炎预后：1）对牙列整体判断依据：1.牙周炎的类型（侵袭性较慢性预后差）6.患者的依从性2.牙周支持组织破坏的程度7.环境因素（吸烟）3.局部因素的消除情况8.年龄4.牙松动的情况9.危险因素评估5.余留牙的数量2）个别患牙的预后1.探诊深度PD2.牙槽骨的吸收程度和类型3.牙齿的松动度4.牙的解剖型态第十四章牙周病的治疗计划1.牙周病治疗的总体目标：1）控制菌斑和消除炎症；2）恢复牙周组织的功能；【恢复或提高自然牙的咀嚼效能；修复缺牙；调整咬合关系；纠正不良咬合习惯】3）恢复牙周组织的生理形态；【牙龈和骨组织；牙齿及邻接关系】4）维持长期疗效，防止复发；2.牙周病治疗程序：1）牙周基础治疗（initialtherapy） 2）牙周手术治疗（periodontalsurgery）3）修复治疗（restorativetherapy）（术后2~3个月）4）牙周支持治疗（supportiveperiodontaltherapy，SPT）（定期复查，3~6月复查一次）牙周基础治疗↓牙周维护（支持）治疗←→牙周手术治疗↑↓修复治疗（修复、正畸、种植）1）牙周基础治疗：①教育并指导患者自我控制菌斑的方法；②施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下菌斑、牙石；③消除菌斑滞留因素及其他局部刺激的因素；④拔除无保留价值的患牙或预后极差的患牙；⑤在炎症控制后进行必要的咬合调整；⑥药物治疗；⑦发现和尽可能纠正全身性或环境因素；2）牙周手术治疗：①翻瓣术；②植骨术；③引导性组织再生术；④膜龈手术；⑤牙种植术；第十五章牙周基础治疗1.牙周基础内涵：①针对患者病情，进行个性化口腔卫生宣教及自我口腔保健技术指导；②去除龈上下菌斑；③去除牙周病的促进因素； 2.菌斑控制（plaquecontrol）（1）菌斑记录方法（了解）：每个牙分为远中颊、颊面中央、近中颊、舌面4个区。凡显示有菌斑的牙面，可在卡的相应部位的格内画道，然后计算有菌斑牙面的百分率：①被检牙的总数X4=总牙面数；②有菌斑的牙面数/总牙面数x100%=菌斑百分率。若小于20%，则属基本被控制。（2）菌斑控制方法：——刷牙1）Bass法/龈沟刷牙法/水平颤动法：①将刷头放于牙颈部，毛束与牙面呈45°角，毛端向着根尖方向，轻轻加压，使毛束末端一部分进入龈沟，另一部分在沟外并进入邻面。②牙刷在原位做近远中方向水平颤动4~5次，颤动时牙刷移动仅约1mm；③刷上下前牙的舌面时，可将牙刷头竖起，以刷头的前部接触近龈缘处的牙面，作上下颤动；④依次移动牙刷到邻近的牙齿，重复同样的动作。牙齿应按一定的顺序刷，且每次移动牙刷时应该有适当的重叠。2）Rolling法/竖转动法：①刷毛与牙体长轴平行，毛端指向牙龈缘，然后加压扭转牙刷，使刷毛与牙齿长轴呈45°角；②转动牙刷，上牙从上往下刷，下牙从下往上刷；③每个部位刷5~6次，然后移动牙刷位置。——邻面清洁措施：1）牙线：①取一段长约15~20cm的牙线，用双手的食指和拇指将线圈绷紧，两指间距约1~1.5cm。②将牙线轻轻从牙合面通过两牙之间的接触点。③将牙线紧贴一侧牙面的颈部，呈C型包绕牙面。④牙线紧贴牙面并进入龈缘以下，由龈沟向切（牙合）方向移动，以“刮除”牙面上的菌斑，每个邻面重复3~4次。⑤随机将牙线包绕该牙间隙的另一侧牙面，重复③④。⑥将牙线从该邻间隙取出，放入邻牙的间隙，重复③④⑤，依次逐个将全口牙的邻面菌斑彻底清除。 2）牙签3）牙间隙刷4）锥形橡皮尖5）家用冲牙器——化学药物控制菌斑3.（重点）龈上洁治术（supragingivalscaling）：指用洁治器械去除龈上牙石、菌斑和色渍，并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石再沉积。是所有牙周治疗的第一步，是各型牙周病最基本有效的治疗方法。（1）洁治器械分为手用洁治器和超声波洁牙机。常用手用洁治器分为镰形（sickle）和锄形（hoe）。①镰形洁治器：工作端的断面为三角形，有两个切割刃，顶端呈尖形。用于前牙者有直角形、大镰刀形，其工作端、颈、柄在同一平面；用于后牙者是弯镰刀形，成对，颈部形成一定角度。②锄形洁治器：成对，为线性单侧刃，多用于去除颊舌面的色素。（2）龈上洁治术基本操作要点：①以改良握笔法握持洁治器。②支点：以中指与无名指紧贴在一起作支点或中指作支点，指腹放在邻近牙齿上。支点要稳固。③器械的放置和角度：将洁治器工作刃的尖端（而不是工作刃的中部）紧贴牙面，放入牙石的根方，工作面与牙面角度呈45~90°，以70~80°左右为宜。④用力动作：用力方向一般是向冠方，也可以是斜向或水平方向；用力方式主要是前臂-腕部转动用力；需将牙石整体刮出，避免层层刮削。⑤器械的移动：每一次动作应于上一次动作的部位有所重叠。⑥将全口牙分为上下颌及左中右6个区段，逐区进行洁治。4.龈下刮治术及根面平整术（SRP）龈下刮治术（subginginvalscaling）：是用比较精细的龈下刮治器械刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑。根面平整术（rootplanning）：做龈下刮治时，必须同时刮除牙根表面感染的病变牙骨质，并使部分嵌入牙骨质内的牙石和毒素得以清除，使刮除后的根面光滑平整，称为根面平整术。（1）常用的刮治器为匙形刮治器（curettes），断面为半圆形，只有一个工作刃，顶端呈圆形。Gracey刮治器与通用型刮治器的比较Gracey刮治器通用型刮治器应用区域有前后牙之分 有牙位特异性，每只有特异的形态设计，适用于不同牙的不同牙面，但每只适用于该牙的各个面切刃角度偏位刃缘，刃面与器械颈部呈70°角非偏刃刃缘，刃面与器械颈部呈90°角切刃缘的应用工作端的两个刃缘不平行，成弯形。仅应用单侧切刃缘，长而凸的外侧切刃缘是工作缘两侧切刃缘平行而直，都是工作缘Gracey刮治器共有9只，编号为1~18，均为双头、成对：Gracey#1/2、#3/4：前牙；Gracey#5/6：前牙及尖牙；Gracey#7/8、#9/10：后牙的颊舌面；Gracey#11/12：后牙的近中面；Gracey#13/14：后牙的远中面；Gracey#15/16：后牙的近中面；Gracey#17/18：后牙的远中面。（1）龈下刮治术基本操作要点：①以改良握笔法握持洁治器；②支点：以中指与无名指紧贴在一起作支点或中指作支点，指腹放在邻近牙齿上。支点要稳固；③器械的放置和角度：将洁治器工作面与根面平行，缓缓放入袋底牙石基部，然后改变刮治器角度，使工作面与牙根面呈45~90°，以70~80°左右为宜。匙形器放入牙周袋时应使工作端的平面与牙根面平行，到达袋底后，与根面间逐渐呈45°角，以探查根面牙石，探到牙石根方后，随即与牙面形成约80°角进行刮治。④用力动作：用力方向一般是向冠方，也可以是斜向或水平方向；用力方式主要是前臂-腕部转动用力；需将牙石整体刮出，避免层层刮削。⑤幅度：刮治范围不要过长过大，工作端不要超过龈缘；⑥器械的移动：每一次动作应于上一次动作的部位有所重叠。⑦根面平整；⑧将全口牙分为上下颌及左中右6个区段，逐区进行洁治。根面平整术后的2~4周内不易探袋深，以免破坏组织的愈合过程，同时探诊的效果也不确切。 评价根面平整的效果主要看其清除牙周袋内的菌斑生物膜，即临床指标的改善，不过分强调根面的完全光滑坚硬。5.牙合治疗（occlusaltherapy）（名解）：指通过多种手段达到建立起平衡的功能性咬合关系，有利于牙周组织的修复和健康。方法主要包括选磨法、牙体修复、正畸治疗、正畸外科手术、牙周夹板、拔牙等。调牙合的时机：牙周组织的炎症被控制后选磨法（selectivegrinding）：即用砂石轮等磨改牙齿外形以消除创伤性牙合的方法，又称牙冠成形术（coronoplasty）。（1）早接触点的选磨原则：①若正中牙合有早接触点，非正中牙合协调时，不可磨改牙尖，只能磨改其相应的舌窝或牙合窝的早接触区。在前牙应磨改上颌牙的舌窝，后牙则磨改与牙尖相对应的牙合窝。②若正中牙合协调，非正中牙合不协调时，应保持其正中牙合的正常咬合，只处理非正中牙合的不协调，只能磨改与该牙尖相对应的斜面。在前牙磨改与下切牙正中牙合接触区以下的斜面，在磨牙磨改上颌磨牙颊尖的牙合斜面和下颌磨牙舌尖的牙合斜面。③正中牙合和非正中牙合都存在早接触或不协调时，应磨改早接触的牙尖或下颌前牙的切缘。正中早接触非正中早接触选磨前牙后牙有无上牙舌窝与牙尖相对应的窝无有上牙舌侧面上颌磨牙颊尖舌斜面下颌磨牙舌尖颊斜面有有下颌前牙切缘有早接触的牙尖（2）牙合干扰牙的选磨原则（牙合干扰的选磨方法均位于磨牙的功能性牙尖上，磨改时应十分小心，避免降低牙尖高度和影响正中牙合）：①前伸牙合时，在前牙保持多个牙接触时，后牙若有接触，可对有接触的后牙进行磨改。②侧向牙合时，工作侧有多个牙接触时，非工作侧若有接触，可对有接触的牙进行磨改。应接触不应接触调磨前伸前牙多个牙后牙接触上颌磨牙舌尖远中斜面下颌磨牙颊尖近中斜面侧向工作侧多个牙非工作侧接触上牙舌尖和下牙颊尖牙合斜面 （1）不均匀或过度磨损牙（导致磨牙非功能性尖形成高尖陡坡）的选磨原则：①降低高陡的牙尖，但切勿随意；②形成相应的颊舌沟形态，减小颌面的颊舌径，尽量回复牙合面的生理外形；③注意恢复牙齿的球面外形，减少扁平的外形。6.食物嵌塞的牙合治疗（垂直型）：（1）选磨法A.重建或调整边缘嵴，有一定限度B.重建食物溢出沟（充填式牙尖、上颌磨牙游离端远中尖有异常分力）C.恢复牙尖的生理形态D.加大外展隙、缩小过宽的邻面接触区（2）充填体或冠的修复（邻牙合面充填、全冠或连冠）（3）拔牙（4）正畸治疗（青少年）（5）修复缺失牙7.松牙固定术（名解）：通过牙周夹板将松动的患牙连接，并固定在健康稳固的邻牙上，形成一个咀嚼群体，当其中某一颗牙受力时，牙合力就会同时传递到被固定的相邻牙的牙周组织，减轻了患牙的负担，调动了牙周组织的代偿能力，为牙周组织的修复和行驶正常功能创造了条件。指征和时机：①松动牙妨碍咀嚼或有不适；②患牙的剩余支持组织已不能承受正常咬合力，有继发性牙合创伤，导致患牙动度加重甚至移位，即“进行性松动”（increasingmobility）；③必须经过牙周基础治疗，牙龈炎症已消退。【固定力量不大，仅用于前牙；钢丝固定位置应位于牙齿邻接区之下、舌隆突之上。】夹板的生物学原理（掌握？）：牙周夹板（periodontalsplint）固定是将多个松动牙连接成一个新的咀嚼单位。当牙齿受到不同方向牙合力时。牙齿不会再像原来单个牙那样各自受力而发生倾斜移位，而是由多个牙根的牙周膜纤维共同承受了咬合力量。且能承受各个方向的外力，因而分散了牙合力，减轻了每个患牙的负担，有利于牙周组织恢复健康。牙周夹板的种类：（1）暂时性：牙线结扎、不锈钢丝结扎、钢丝与复合树脂联合固定、树脂夹板固定； 超强玻璃纤维+流动树脂（纤维夹板）；Superbond超强树脂粘结固定；（2）永久性：固定式或可摘式修复体制成的夹板。第十六章牙周病的药物治疗1.牙周病药物治疗的种类：（1）针对病原微生物的药物治疗；（2）调节宿主防御功能的药物治疗；牙周病药物治疗的目的：①作为牙周机械治疗的辅助手段；②控制牙周组织的急性炎症；③全身疾病的预防；④预防菌斑再次形成；⑤调节宿主免疫炎症反应；2.牙周病药物治疗的原则：①遵循循证医学的原则，合理使用药物；②用药前应清除菌斑、牙石；③有针对性的用药；④尽量采用局部给药治疗途径；⑤选择联合用药，注意药物的配伍。3.牙周病药物的全身治疗：口服给药是临床上常用方法。（1）抗菌药物：（名称）作用原理举例硝基咪唑类药物抑制DNA合成甲硝唑、替硝唑、奥硝唑四环素类药物抑制蛋白质合成四环素、多西环素、米诺环素青霉素类药物抑制细胞壁合成阿莫西林（羟氨苄青霉素）大环内酯类药物抑制蛋白质合成螺旋霉素甲硝唑和阿莫西林联合用药是牙周治疗中首选联合用药，例如：侵袭性牙周炎。（2）非甾体类抗炎药：布洛芬、芬必得、吲哚美辛等。 （1）中药。4.牙周病的局部药物治疗：（目的：作为牙周病的辅助治疗；预防或减少菌斑的形成；）（1）含漱药物：0.12~0.2%氯己定液（洗必泰）、3%过氧化氢液、西吡氯烷、三氯羟苯醚、氟化亚锡液（SnO2）。（2）涂布消炎收敛药物：碘伏、碘甘油、碘酚。（3）冲洗用药物：0.12~0.2%氯己定液（洗必泰）、3%过氧化氢液、碘伏。（4）缓释剂控释抗菌药物：米诺环素、甲硝唑。缓释剂（slow-releasepreparation）：指活性药物能缓慢、有控制的从制剂中释放出来，直接作用于病变组织，使病变局部能够较长时间维持有效药物浓度的特定药物剂型。第十七章牙周病的手术治疗1.牙周手术发展史：切除性手术、重建性手术、再生性手术、成形及美学手术。2.牙周手术治疗的基本原则：（1）手术目的：1）暴露病变的根面和牙槽骨，便于彻底清除牙周袋壁的菌斑、牙石和病变组织；2）使牙周袋变浅或恢复正常；3）建立生理性的牙龈外形；4）促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系；5）恢复美观和功能； （2）手术时机：牙周基础治疗之后2~3个月。（3）适应证：1）基础治疗后牙周袋仍≥5mm，探诊后有出血或溢脓；2）基础治疗不能彻底清除根面刺激物；3）牙槽骨外形不规则；4）后牙的根分叉病变达II度或III度者；5）最后一个磨牙的远中骨袋；6）附着龈过窄、牙龈退缩需采用膜龈手术；7）龋坏或牙折断达龈下而影响牙体、冠的修复，或修复体破坏了生物学宽度，或前牙临床牙冠短，笑时露龈。（4）禁忌证：1）局部炎症和病因未消除；2）患者不能配合；3）全身疾病未得到控制；4）吸烟量大。（5）基本手术要点：1）术前准备：去除病因和消炎治疗，控制菌斑，了解全身健康状况，知情同意，化验检查、术区检查；2）无菌观念；3）无痛；4）减轻创伤；5）缝合；6）牙周塞治剂（保护剂）的应用；7）术后护理。3.牙龈切除术及牙龈成形术牙龈切除术（gingivectomy）：是用手术方法切除增生肥大的牙龈组织或后牙某些部位的中等深度牙周袋，重建牙龈的生理外形及正常龈沟。牙龈成形术（gingivoplasty）与牙龈切除术相似，只是目的较单一，为修正牙龈正常的生理外形，两者常合并使用。（1）适应证： 1）牙龈增生性病损（纤维增生性、药物增生性等），经牙周基础治疗后牙龈仍肥大、增生、形态不佳或存在假性牙周袋，全身健康无手术禁忌证者；2）后牙区中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够；3）牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤，在全身状况允许的情况下可行手术；4）覆盖在阻生牙的冠周龈组织，阻生牙的位置基本正常，切除多余龈组织有利于牙的萌出。（2）非适应证：1）未进行牙周基础治疗，牙周炎症未消除者；2）深牙周袋，袋底超过膜龈联合；3）牙槽骨缺损及牙槽骨形态不佳，需行骨手术者；4）前牙的牙周袋，牙龈切除术会导致牙根暴露，影响美观。（3）手术步骤：1）麻醉、消毒；2）标定切口位置：袋底位置的标定可用印记镊法和探针法；3）切口：切口位置应位于定点根方1~2mm处，与牙体长轴呈45°角切入，直达袋底下方的根面；切入角度不宜过大，避免暴露牙槽骨；需一次性切到牙面；4）刮治和根面平整；5）修整牙龈；6）清创止血、使用塞治剂；7）术后护理。（4）术后的组织愈合：约在牙龈切除术后2周时临床上牙龈外观正常，但组织学上的完全愈合需6~7周。4.翻瓣术（flapsurgery）：是用手术方法切除部分牙周袋，并翻起牙龈的黏骨膜瓣，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋或使其变浅的目的。是大多数牙周手术的基础。【其他手术记住概念及其与翻瓣术的区别即可】（1）适应证：①深牙周袋，袋底超过膜龈联合处；②骨下袋；③根分叉病变；④牙周-牙髓联合病变。（2）龈瓣的种类：1）全厚瓣：即黏骨膜瓣，包括全层龈瓣和骨膜，较多使用；2）半厚瓣：龈瓣上皮及下方一部分结缔组织。 （3）切口方法：水平切口纵形切口保留龈乳头切口切开方法①第一切口（内斜切口）：距龈缘0.5~2mm处进刀，向根方切入，直达牙槽嵴顶或其附近。②第二切口（沟内切口）：从袋底切入，直达牙槽嵴顶或其附近。③第三切口（牙间切口）：水平切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。切口从龈缘开始经过附着龈，直达牙槽黏膜；成基底部略大于龈缘处的梯形；切忌在龈乳头中央或颊面中央处切开。沟内切口+腭侧弧形切口优点①切除袋壁上皮和炎性组织；②保留相对完整的角化龈；③形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面。减少组织张力，更好的暴露术区。美观。（4）缝合方法：牙间间断缝合、悬吊缝合（feat）、水平褥式缝合、锚式缝合等。悬吊缝合包括单个牙的双乳头悬吊缝合和连续悬吊缝合。①牙周间断缝合：适用于：唇舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致，也用于纵形切口；②悬吊缝合：适用于颊、舌两侧高度不一。包括：A.单个牙的双乳头悬吊缝合：利用手术牙固定其近中、远中两个龈乳头→用于单侧/双侧翻瓣时；B.连续悬吊缝合：用于涉及多个牙，且颊舌两侧龈瓣的复位高度不一致；③水平褥式缝合：适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽；④锚式缝合：适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合；（5）术后并发症：术后持续出血、术区牙齿咬合疼痛、肿胀、全身无力（短暂菌血症）、塞治剂脱落。（6）术后的组织愈合：愈合过程：术后1~3天，骨面有浅表坏死，随后有破骨细胞性吸收，在术后4~6天达高峰；术后3~4周，上皮和结缔组织重建完成； 愈合方式：1）牙龈退缩；2）炎症消退、探诊深度减少；【前两种使牙周袋变浅或消失，但新形成的龈沟底仍均位于治疗前的水平，牙周附着并未增加】3）长结合上皮愈合；（翻瓣术后最常见的愈合方式，并非真正的结缔组织附着获得，长结合上皮与牙根面之间以半桥粒体和基底板的方式连接。）4）牙周组织再生（regeneration）；（4）手术步骤：1）改良Widman翻瓣术：前牙区为了避免牙根暴露，应尽量保留牙龈，切口从龈缘的根方0.5~1mm处切入或从接近龈缘处做内斜切口，切除袋内壁上皮，并将龈瓣复位于牙颈部，即为~。适用于全牙或后牙有深牙周袋且不需做骨成形者。①麻醉、消毒；②水平切口（内斜切口接近龈缘）；③翻瓣；④刮治和根面平整；⑤修整龈瓣；⑥龈瓣复位于牙颈部并缝合；⑦清创止血、使用塞治剂；⑧术后处理。2）嵴顶原位复位瓣术：后牙区为了尽量消除牙周袋，从接近袋底或牙槽嵴顶处作内斜切口，切除袋内壁上皮，降低龈瓣高度并将因龈瓣复位于牙槽嵴顶处的根面上。适用于后牙深牙周袋以及需要修整骨缺损者，或因根分叉病变而需要暴露根分叉者，但必须有足够的角化龈。3）根向复位瓣术：后牙区为了尽量消除牙周袋，从接近龈缘处作内斜切口，并做相应的纵形切口，切除袋内壁上皮，将龈瓣向根方推移并复位于牙槽嵴顶处的根面上。适用于牙周袋底超过膜龈联合处以及需要修整骨缺损者，或因根分叉病变而需要暴露根分叉而角化龈过窄者。5.磨牙远中楔形瓣切除术（distalwedgeprocedure）是一种翻瓣术，用于治疗最后一个磨牙远中的牙周袋。（远中楔形切口+锚式缝合）6.切除性骨手术（resectiveosseoussurgery）：是用手术方法修整病变区的牙槽骨，使之恢复正常的形态和功能。包括骨成形术（osteoplasty）和骨切除术（ostectomy）。骨成形术强调修整骨外形而不除去支持骨，骨切除术切除一部分起支持作用的牙槽骨。（1） 适应证：1.浅的一壁骨袋或宽而浅的二壁骨袋，通过骨手术消除骨袋；2.邻面凹坑状骨缺损的修整；3.骨嵴顶肥厚呈壁架状，需修整；4.倾斜的牙的深骨下袋的修整；5.高低不齐的骨缘，需做骨切除术；（书P292详细图解）7.再生性手术（regenerativesurgery）：包括引导性组织再生术和植骨术。（1）引导性组织再生术（guidedtissueregeneration，GTR）：是在牙周手术中利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈组织与根面的接触，并提供一定的空间，引导具有形成新附着能力的牙周膜优先占领根面，从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质，并有牙周膜纤维埋入，形成牙周组织的再生。1）适应证：a.骨下袋；b.根分叉病变；c.局限型牙龈退缩；【水平型骨吸收效果不好】2）膜性材料：a.不可吸收性膜：聚四氟乙烯（PTFE）等，需二次手术；b.可吸收性膜：胶原膜、聚乳酸膜等，不需二次手术。3）手术方法：①麻醉、消毒；②水平切口+纵形切口、保留龈乳头切口；【切口设计尽量保存牙龈组织】③翻瓣；（全厚瓣，暴露骨缺损及邻近骨质3~4mm为度）④清创和根面平整；⑤膜的选择和放置；⑥瓣的复位与缝合；⑦清创止血、使用牙周塞治剂；⑧取屏障膜手术；4）术后护理①术后1~2周内预防性全身使用抗生素，并用0.12%氯己定含漱4~12周；②术后8周内每1~2周复查一次，清除菌斑；③术后2~3周用软毛牙刷刷牙；5）影响疗效的因素：1.菌斑控制不佳；2.骨袋宽而浅；3.膜暴露；4.膜材料过早降解；5.膜塌陷；（1）牙周植骨术（bonegrafts）：是采用骨或骨的替代品等移植材料来修复因牙周炎造成的牙槽骨缺损的方法。1）适应证：二壁及三壁骨下袋，或II度根分叉病变，牙龈能覆盖骨面及根分叉区者；2）移植材料：自体骨、异体骨、异种骨、非骨移植材料；3）步骤： ①麻醉、消毒；②水平切口+纵形切口、保留龈乳头切口；③翻瓣；④刮治和根面平整；⑤移植材料的植入；⑥龈瓣的复位与牙颈部并缝合；⑦清创止血、使用牙周塞治剂；⑧术后处理；【过程：1.血凝块稳固2.血管向内生长3.骨整合重建】4）牙周骨再生的原理：①骨生成：指植骨材料中含有的细胞能形成新骨；②骨诱导：化学过程，材料中的分子（如骨形成蛋白，BMPs）能使邻近的细胞转化为成骨细胞→形成新骨；③骨引导：物理作用，材料基质形成支架利于邻近组织中的细胞进入材料→形成新骨；1.自体骨→①2.异体骨：冻干骨→③；脱钙冻干骨→脱钙后暴露基质中的骨形成蛋白→②3.异种骨→③4.非骨移植材料（骨代替品）：碳酸钙生物材料→骨引导性，不具有骨诱导性；珊瑚来源的材料→制成羟基磷灰石；膏状CaSO4；生物活性玻璃→化学变化→吸引成骨细胞→形成新骨；5）其他促进牙周组织再生的方法：根面处理（rootsurfaceconditioning），根面处理试剂：枸橼酸、四环素、纤维连接蛋白、釉基质蛋白等；6）对牙周组织再生治疗效果的评价：1.组织学评价；2.牙周探诊（临床常用）；3.X线片检查；4.再次手术翻开观察；8.根分叉病变的手术治疗（1）截根术（rootresection）：将患根分叉病变的多根牙中破坏最严重的一个或两个牙根截除，消灭分叉区病变，同时保留牙冠和其余的牙龈，继续行使功能。 适应症：1.多根牙的某一个或两个根牙周组织破坏严重且有III度或IV度根分叉病变，而其余牙根病情较轻，牙齿松动不明显者；2.磨牙的一个根发生纵裂或横折，其他根完好；3.磨牙的一个根有严重的根尖病变，根管不通或器械折断不能取出，影响根尖病变的治愈；4.牙周-牙髓联合病变，有一根明显受累，患牙可以进行彻底的根管治疗；（1）分根术（rootseparation）：仅适用于下颌磨牙，是将下颌磨牙连冠带根从正中沿颊舌方向截开，使其分离为近中、远中两半，形成两个独立的类似单根牙的牙体，从而消除根分叉病变。适应证：1.下颌磨牙根分叉区III/IV度病变，局部深牙周袋不能消除；2.患牙两个根周围有充分的支持骨，牙无明显松动；（2）牙半切除术（toothhemisection）：仅适用于下颌磨牙，是将下颌磨牙的牙周组织破坏较严重的一个根连同该半侧牙冠一起切除，而保留病变较轻或正常的半侧，成为一个“单根牙”，从而消除根分叉病变。适应证：1.下颌磨牙根分叉病变，其中一根受累，另一侧较健康，有支持骨，不松动，并能进行根管治疗；2.需留做基牙的患牙，尤其当患牙为牙列最远端的牙时，保留半个牙可作为修复体的基牙，避免作单端修复体；（3）根分叉病变治疗方法的选择：A.I度根分叉病变：洁治、刮治、根面平整；若根分叉区有深牙周袋或骨外形不良，在基础治理后还应采用翻瓣术和骨成形术；B.II度根分叉病变：植骨术、引导性组织再生术或根向复位瓣术；C.III度根分叉病变：截根术、分根术（仅下颌）、牙半切除术（仅下颌）、拔牙。9.牙冠延长术（crownlengthening）：通过手术方法降低龈缘位置、暴露健康的牙体组织，使临床牙冠加长，从而有利于牙齿的修复或解决美观问题。（1）原理：切除牙龈，去除部分牙槽骨。生物学宽度（BW）：正常情况下，从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的，包括结合上皮和牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织，宽度一般为2mm，称为~。（2）适应证：①龋坏或牙折断达龈下而影响牙体、冠的修复；②修复体破坏了生物学宽度；③前牙临床牙冠短，笑时露龈（需有一定的牙根长度）； （1）禁忌症：①牙根过短，冠根比失调者；②牙齿折断达龈下过多；③为暴露牙齿断缘需切除的牙槽骨过多；④全身情况不宜手术者；（2）手术：骨嵴顶需降至牙断缘根方至少3mm处。（3）术后修复的时机：术后1-2周→临时冠；术后6周→永久修复体；涉及美学的修复至少在术后2个月开始；（4）牙冠延长术手术方法：①麻醉、消毒；②水平切口+纵形切口；③翻瓣；④去除部分定量的牙龈和牙槽骨，满足术后生物学宽度的需要；⑤刮治和根面平整；⑥龈瓣复位于牙槽嵴顶处并缝合；⑦清创止血、使用牙周塞治剂；⑧术后处理；第十八章牙周病的疗效维护和预防1.牙周支持治疗（supportiveperiodontaltherapy，SPT）探诊后出血BOP专业的机械性菌斑控制（professionalmechanicaltoothcleaning，PMTC）2.牙周支持治疗的必要性：①牙菌斑是不断的形成的，单纯的自我口腔保健并不足以维持牙周健康；② 在积极治疗阶段可能遗留少量的龈下菌斑，或入侵到牙周组织内的细菌可再定植于牙面，使龈下菌斑再度具有较强的致病力；③有些深牙周袋深处或根分叉病变深处仍存在慢性炎症，附着丧失仍在继续发展；④治疗的缺陷或遗漏部分会在维护期内逐渐暴露出来；⑤牙龈炎患者在治愈后应每隔6~12个月进行洁治，防止复发或进一步发展成牙周炎；1.牙周支持治疗的内容：（1）对病情的评估：菌斑面积20%以下较理想，40%以下可接受；探诊深度≤4mm；全口BOP的位点应在20~25%以下，大于25%应缩短复查间隔期；（2）强化与患者的沟通和菌斑控制；（3）实行必要的治疗；（4）复查间隔期及治疗时间的确定；（5）牙周病患者的依从性及长期疗效；（6）牙周病患者种植体术后的支持治疗；2.对牙龈炎患者，每6~12个月进行一次维护治疗；对牙周炎患者，复查间隔期不宜超过6个月；对有下列情况的患者为重点人群，复查间隔期宜缩短为1~3个月。（1）口腔卫生状况不良；（2）有较多、较快的牙石形成；（3）部分牙位仍存在较深的牙周袋；（4）部分牙的牙槽骨破坏超过根长的1/2；（5）超过20%的牙周袋探针出血；（6）牙周组织破坏迅速，牙周手术未能改善牙周组织状况；（7）咬合异常；（8）复杂病例伴有根分叉病变或冠根比例失调；（9）有复杂的修复体；（10）正在进行正畸治疗；（11）有龋齿发生；（12）吸烟；（13）咀嚼槟榔习惯；（14）有促进牙周组织破坏的全身疾病因素或基因背景；5.牙周危险评估（periodontalriskassessment，PRA）6个系统因素： （1）BOP百分比：<10%和>25%分别为低、高复发危险度；（2）牙周探诊深度≥5mm的牙周袋数量：检出4个和8个分别代表低、高复发危险度；（3）除智齿外的牙齿丧失数：丧失4个和8个分别代表低、高复发危险度；（4）病变最重后牙的牙槽骨丧失量与患者年龄之比（BL/Age）：BL/Age为0.5和1.0分别代表低、高复发危险度；（5）全身系统疾病或易感基因：如糖尿病，如有则为高复发危险度；（6）环境因素：如吸烟。戒烟5年以上或不吸烟则为低复发危险度，每天吸烟20支以上为高危险度；对个体总的评估：（1）低复发危险度：6个危险因素的分度值都在低度，或最多其中一个因素在中度；（2）中度复发危险度：6个危险因素中，至少有2个危险因素的分度值都在中度，且最多一个因素的分度值在高度；（3）高复发危险度：6个危险因素中，至少有2个危险因素的分度值在高度；（保持牙面清洁，消除牙龈炎症是预防牙周疾病的关键）第十九章牙周健康与修复治疗和正畸治疗的关系1.与牙周健康有关的修复体设计要求：（1）修复体边缘的位置应尽量在龈上，冠缘聚龈沟底至少1mm；（2）勿侵犯生物学宽度；（3）冠部外形勿过突；（4）有利于根分叉处和邻面的菌斑控制；（5）接触区的位置和形态接近正常；（6）冠缘和牙面密合；（7）表面光洁度好； （1）平衡的咬合关系。2.牙周炎患者正畸治疗的适应证：（1）纠正前牙深覆牙合；（2）前牙病理性扇形移位、过长、出现间隙；（3）调整基牙的位置，使它们处于平行位置；（4）后牙缺失未及时修复，邻牙向缺牙间隙倾斜，形成较深的骨下袋；（5）错牙合；（6）前牙折断达龈下时，可用正畸牵引法延长临床牙冠；（7）改善软组织外形者；（8）II~III度根分叉病变分根术后两根过于靠近，可用正畸手段推开。3.正畸治疗对牙周组织的影响：1.菌斑堆积和牙龈炎症；2.牙龈退缩；3.牙根吸收；4.开始正畸治疗的时机：必须在牙周炎症已控制、刺激因素及深牙周袋已消除、牙龈保持在健康状态、患者已掌握菌斑控制的方法时才能开始。一般在牙周治疗结束后2~6个月时开始正畸治疗；牙周骨手术3~6个月后开始正畸治疗；5.正畸前应考虑的牙周危险因素：检查口腔卫生，有无牙石，牙周炎症，牙周袋，牙合创伤，附着龈宽度及厚度等。第二十章种植体周围组织及其疾病1.生物学屏障（biologicalbarrier）：结合上皮与结缔组织附着区构成穿黏膜附着，这两部分构成了与天然牙类似的种植体周的生物学宽度，即在沟底至骨嵴顶之间有一定的距离，为4~4.5mm，称为生物学屏障。2.种植体与骨组织结合的理想方式为骨结合。3.种植体周围组织与牙周组织的比较： 牙周组织种植体周围组织上皮组织结合上皮通过半桥粒和基板附着于牙釉质上结合上皮通过半桥粒和基板附着于种植体上结缔组织丰富较少牙周膜有无炎症防御反应强弱1.牙周病患者种植治疗前的准备：①牙周感染控制：牙周炎患者在接受种植前一般需达到菌斑指数<20%，且全口BOP<25%，余留牙的探诊深度≤3mm或≤5mm。②种植前检查和危险因素评估（书P330②心理或精神疾病——禁忌症）。2.牙周炎种植治疗特点（P330）3.种植体周围组织病变病因：（1）种植体上菌斑微生物；（2）生物力学负载过重；（3）其他：牙周炎病史，种植义齿类型，种植体表面，手术技术和术后处理，骨的质和量，软组织附着类型，生物学宽度，吸烟酗酒等。4.导致种植体生物力学过载的因素：（1）牙合关系；（2）义齿固定；（3）种植体数目；（4）义齿设计；（5）种植体位置；（6）上下颌骨关系异常；（7）种植体周围无牙周膜，缺乏本体感受器。8.种植体周围组织病变的分类和临床变现：种植体周围黏膜炎种植体周围炎病因口腔卫生不良，菌斑刺激口腔卫生不良，菌斑刺激，牙合负载过重病变范围局限于黏膜，不累及骨组织突破黏膜屏障累及骨组织临床表现黏膜红肿热痛、BOP，不伴有骨吸收 黏膜红肿热痛、BOP，种植体周袋形成，溢脓，瘘管形成，骨吸收，种植体松动8.种植体周围组织疾病（periimplantdisease）是发生于种植体周围软、硬组织的炎症损害。包括种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。种植体周围黏膜炎（periimplantmucositis）：仅累及种植体周围软组织的可逆性炎症。种植体周围炎（periimplantitis）：病变已突破黏膜屏障累及骨组织，类似牙周炎，适当的治疗可制止进一步骨吸收。9.种植体周围炎的治疗及CIST方案：菌斑出血溢脓探诊深度骨丧失治疗模块++-≤4mm-A+++/-4~5mm-A+B+++/-≥6mm+A+B+C初期治疗成功控制炎症后，有些病例可进一步作手术治疗→A+B+C+DA：机械除菌斑治疗B：使用氯己定治疗ABC为初期治疗C：抗生素治疗D：手术治疗：切除性手术GBR11.引导性骨再生术（GBR）：将生物膜覆盖在骨缺损区的骨组织表面，作为一屏障将软组织与骨组织隔开，防止上皮细胞以及结缔组织来源的成纤维细胞长入缺损区，可有效地保证生长较慢的骨细胞顺利增生并充满膜下方的骨缺损间隙。