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时间:2018-07-11
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1、长沙市保健食品经营企业经营许可登记表登记企业名称:登记人:联系人(代理人):移动电话:固定电话:传真:电子邮箱:敬告1、本登记表一式两份,由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门,经核实后,一份由食品药品监管部门存档,一份由登记申请者保存。2、申请登记人提交的材料和表格应当打印,所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印,并按顺序装订成册。3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁,不得涂改。登记提交日期年月日长沙市食品药品监督管理局制长沙市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称经营地址邮政编码仓库
2、地址无邮政编码法定代表人文建忠联系电话13054171788企业总人数4人企业负责人联系电话拟经营类型在□内打√þ保健食品零售□保健食品批发营业场所面积平方米仓储场所面积平方米资料审查按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查,并进行现场核实。初审人:复查人:年月日年月日审核意见经核实:该企业经营的保健食品品种(见附表)均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前,我局对该企业经营品种已进行登记,国家相关法律法规出台后,再按规定办理相关手续。审核人:(盖章)年月日备注保健食品产品信息序号产品名称产品生产单位产品批准
3、文号保健功能规格1汤臣倍健R锌咀嚼片汤臣倍健股份有限公司国食健字G20100125补充锌1.2g*60片2汤臣倍健R天然β胡萝卜素软胶囊汤臣倍健股份有限公司国食健字G20090262补充β胡萝卜素0.5g*100粒3汤臣倍健R钙镁片汤臣倍健股份有限公司国食健字G20090468补充钙、镁1.25g*90片4汤臣倍健R钙铁锌咀嚼片汤臣倍健股份有限公司国食健字G20110003补充钙、铁、锌1.2g*60粒5汤臣倍健R天然维生素E软胶囊汤臣倍健股份有限公司国食健字G20110005补充维生素E500mg*60粒6汤臣倍健R维生素C咀嚼片汤臣倍健股份有限公司国食健字G20
4、110434补充维生素C1g*60片7汤臣倍健R维生素C加E咀嚼片汤臣倍健股份有限公司国食健字G20070432补充维生素C和E1500mg*60片8汤臣倍健R液体钙软胶囊汤臣倍健股份有限公司国食健字G20100800补充钙1000mg*100粒9汤臣倍健R鱼油牛磺酸软胶囊汤臣倍健股份有限公司国食健字G20090418辅助改善记忆500mg*90粒10汤臣倍健牌褪黑素片广州市佰健生物工程有限公司国食健字G20060125改善睡眠500mg*60粒11汤臣倍健R维生素AD软胶囊(儿童型)广州市佰健生物工程有限公司国食健字G20110002补充维生素AD400mg*60
5、粒12清好牌清畅胶囊广州市佰健生物工程有限公司国食健字G20040042改善胃肠道功能,润肠通便400mg*60粒13百合康牌蒜油软胶囊荣成百合生物技术有限公司国食健字G20100049增强免疫力0.3g*100粒14百合康牌葡萄籽大豆提取物荣成百合生物技术有限公司国食健字G20080483祛黄褐斑500mg*100粒15百合康牌芦荟软胶囊荣成百合生物技术有限公司国食健字G20100398通便500mg*100粒注:1-3页准备两份,2、3、页正反两面打在一张纸上。产品信息表不够可另加附页保健食品登记备案提交材料目录已提交(√)序号材料名称1保健食品登记表2保健食品
6、经营审查申请3工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件(如:《营业执照》、《企业名称预先核准通知书》、《名称查询证明》等)4企业法定代表人或企业负责人身份证复印件,经办人不是法人代表或负责人的,应出示授权委托书5食品安全管理员履历表(企业负责人兼任不用提交)6经营场所、仓库平面图(标明摆放、存放区划图)7经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件(产权证明、由申请人签订的租赁合同等)8经营人员一年内的体检证明(体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨酶)或健康证明(食品行业从业人员)9保健食品经营自查表10索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制
7、度(无库房可不查)、不合格产品处理制度、培训制度。11本单位《药品经营许可证》、《食品流通许可证》复印件12拟销售产品生产(经营)单位1:营业执照、食品生产(流通)许可证、其他资质证明如GMP证书等13拟销售保健食品1:从国家局网站下载页面;保健食品批准证书、产品说明书和产品质量标准复印件、保健食品检验合格报告,或进口保健食品的检验检疫合格证明复印件;14保健食品文明诚信经营承诺书15保健食品经营企业信息采集表16申办场所周围主干道及标志性建筑物的地理位置示意图注:①所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。②所有资料请按此目录顺序整理,封
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