恶性胶质瘤诊断、治疗及随访规范(1)

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1、恶性胶质瘤诊断、治疗及随访规范（上）作者：北京协和医院神经外科马文斌王任直来源：中国医学论坛报日期：2011-10-14此文章来源于www.cmt.com.cn　　马文斌　　主任医师，硕士研究生导师。主持国家自然科学基金课题“自杀基因疗法治疗脑胶质瘤的实验研究”（已结题），现在主持有关胶质瘤综合治疗的卫生部及本院重点课题共两项。在著名杂志Cancer、Hormone Research上发表过有关垂体腺瘤的研究结果，为此获日本东北医学会特别奖及第六届全国神经外科大会优秀论文一等奖。在核心期刊上发表过多篇论著。　　本文将主要围绕

2、有关恶性胶质瘤的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南及我国共识，从手术原则、放疗原则和化疗原则三个方面进行介绍和解读，本期主要介绍手术、放疗原则，11 月将继续推出有关化疗原则部分的解析，敬请关注。　　　概述　　现在的临床医学已经进入到循证医学时代，任何临床治疗都应在目前最佳的临床可信研究证据的基础上开展。美国NCCN（网址为：www.nccn.org）制定的一系列肿瘤临床实践指南系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学的资料制定的肿瘤治疗指南，例如《NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南》。相

3、应的，ESMO亦根据欧洲国家的卫生水平、保险状况及全民福利状态等制定了欧洲的一系列临床实践指南，如《ESMO高级别恶性胶质瘤诊断、治疗及随访临床实践指南》。近年来，我国著名肿瘤学家孙燕教授率先组织将NCCN指南引入我国，并促进了适合我国国情的中国指南或共识(如《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断及治疗共识》)的编写。　　在神经外科领域，近50年间，发达国家已完成了60余项Ⅲ期临床试验，由这些高级别循证医学证据得出的结论在不断地指导着全球各国胶质瘤诊疗的临床实践。就我国而言，美国及欧洲的恶性胶质瘤临床指南引入仅三年多的时间，而恶性

4、胶质瘤国内共识的初稿成文也不过才一年余，因此在介绍国际最新临床进展的同时，结合我国目前神经系统恶性肿瘤治疗的实际，认真解读美国NCCN指南、欧洲ESMO指南及中国共识，将会有助于推动我国神经系统恶性肿瘤规范化综合治疗的开展，从而使越来越多的患者从中受益。关于神经系统肿瘤　　手术治疗原则的叙述——美国NCCN 指南　　·对恶性神经系统肿瘤应行最大化切除，同时保障最小化手术并发症的发生，以及对手术标本进行准确病理诊断。　　关于高级别胶质瘤　　手术治疗原则的叙述——欧洲ESMO 指南　　·对于初治患者，进行肿瘤的大部切除或活检病理

5、学检查是通常采用的手术方式。　　·在患者神经系统功能不受损害的前提下，应最大可能地切除肿瘤，这是患者具有相对较好预后的因素（循证医学ⅡC级别证据）。　　·若在拟行显微外科切除胶质瘤的过程中发现肿瘤深在或评估可能导致患者神经功能损害时，应进行立体定位活检。　　·虽然有经验的病理科医生的诊断准确率达到95%以上，但对于新鲜组织标本应进行6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化状态分析和1p/19q分析。　　·对于肿瘤全切除患者，于肿瘤残腔周壁贴敷小剂量卡莫司汀（BCNU）缓释片后辅以术后多分割放疗者，较术后

6、仅行放疗者在中位生存时间方面有所获益（ⅡB级证据），　　然而分层研究却表明，利用该方法对胶母细胞瘤患者进行手术并非可使患者获益。　　关于神经系统肿瘤　　手术治疗原则的叙述——中国共识　　·恶性胶质瘤首选治疗策略：手术切除。　　·手术切除的基本原则：最大范围地安全切除肿瘤，即指在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围地手术切除肿瘤病灶。（强烈推荐）　　·不能实施最大范围安全切除肿瘤者，酌情处理。　　·采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断（推荐）。　　【解读】　　据医学史

7、记载，在1888年以前，格沃斯（Gowers）进行了首例开颅胶质瘤切除手术。在随后的120余年中，神经外科手术设备、手术技巧以及大家微创意识的不断提高，使得胶质瘤病灶的切除程度不断提高，而并发症、围手术期死亡率持续下降。神经外科手术治疗已经被公认为胶质瘤综合治疗中最重要的组成部分，在其中起基石作用。就手术切除范围而言，虽然主要由于伦理学方面的原因而缺乏循证医学Ⅰ级证据，但更多的其他级别循证医学证据证实，手术切除肿瘤的彻底程度与患者生存时间呈正相关，是预后的独立因素。手术方式、影响因素及目的　　胶质瘤的手术方式包括对可切除的区

8、域进行病灶大块全切除、立体定向活检、开放活检以及肿瘤的大部切除。影响手术疗效的因素包括年龄，临床表现，手术是否减轻了肿瘤占位效应，肿瘤是否具有可切除性[包括病灶数目、病灶位置以及距前次手术的时间（复发患者）]，肿瘤是新发抑或是复发等。由于神经系统肿瘤存在异质性，为了作出准确的病理诊断，除了