医务部修订版医院麻醉科工作制度、质量安全制度

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1、山东大学第二医院麻醉科工作制度1.麻醉由麻醉专业的执业医师担任，实行麻醉科主治医师负责制，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式及麻醉前医嘱；复杂特殊的患者每天晨会应进行科内讨论或术前参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉计划。3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情同意书，并认真检查麻醉药品

2、、器械是否完备。4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时就近请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病区或麻醉恢复室，麻醉医师要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充或交回。7.术后48小时内要随访患者至少一次，检查有

3、无麻醉相关并发症或后遗症，并做相应处理。318.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。9.麻醉并发症及重大事件及时登记报告，麻醉中一定要严密观察病情变化，发现问题及时处理，必要时及时请示上级医师。麻醉中发生的较严重并发症及重大事件，必须及时报告值班主任，并按医院规定上报。10.麻醉记录单书写规范：麻醉全过程真实准确完整的记录于麻醉记录单上，记录符合《病历书写规范》的有关要求。有质控员不定期抽查、分析反馈。9.定期进行麻醉工作质量及效率指标的统计分析，如麻醉工作量、麻醉效果评定（优、良、差和无

4、效），麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等。10.听值班人员必须保证通讯畅通，急救器械药品齐全，有急会诊，院内要保证10分钟赶到现场。31麻醉科术前术后访视和讨论制度1．由有资质和授权的麻醉医师在术前访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），重点评价患者心肺脑肝肾等重要脏器功能情况，对临床诊断、拟实施手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。对需要补充检查治疗的及时与主管医师沟通，必要时请上级医师指导，确保麻醉安全。2．在全面评估的基础上，拟定麻醉方式及麻醉前医嘱。3．对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑

5、难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。4．每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。5．在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。31麻醉术前知情告知签字制度1．麻醉医师应按规范向患者、家属及授权人对麻醉相关制度进行充分的告知与说明。2．向患者、家属及授权人说明选择的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3．签署麻醉知情同意书和术后镇痛知情

6、同意书并存放在病案中。术中更改麻醉方案规定1．更改麻醉方案必须是由于更改手术范围、患者原因不能实施计划麻醉及麻醉并发症等使原有麻醉计划无法实施或不能满足手术需要。2．更改麻醉方案必须经主治医师以上麻醉医师、主刀医师和患者/患者授权人同意，并经患者/患者授权人签字认可。31麻醉恢复室管理制度1.为确保患者麻醉恢复期的安全，设置麻醉恢复室，科主任负责管理，人员构成至少包括一名主治以上医师（含主治）和一名或数名护理人员。2.麻醉恢复室用于麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者的恢复。3.转出麻醉恢复室标准：患者意识清醒，呼吸及肌

7、力等恢复情况达到Steward苏醒评分4分以上。4.如遇到患者苏醒时间意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，必要时可转ICU，以免延误病情。5.由麻醉医师决定患者入或出麻醉恢复室，并负责患者的病情监测与诊治。31麻醉恢复室工作规范与流程一、恢复室收治范围（患者转入标准）1.麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者的恢复。2.高龄、婴幼儿、危重和麻醉后生命体征不平稳的其他麻醉患者。二、患者入室的流程1.当天全身麻醉的手术患者，手术结束后由巡回护士、麻醉医生和主管医师一同将患者送往恢复室。2.恢复室护士提

8、前检查好监护仪、呼吸机、吸引器、急救物品、抢救车等做好接受患者的准备工作：1)接收未带气管导管患者：面罩吸氧，连接脉搏血氧饱和度、心电图、血压等。2）接收保留气管导管患者：连接呼