应征公民体格检查表

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1、应征公民体格检查表湖北口回族乡                         No:姓名       性别    出生   年月日民族    文化程度    职业     婚否原毕业学校或工作单位现住址    镇(街道)    村(号)  组贴一寸免冠照片眼科裸眼视力左  右 检查者签名   色觉检查单色识别能力色觉   检查者签名医师意见签名:病史眼病耳鼻喉科听力左耳米 右耳  米检查者签名嗅觉检查者签名医师意见签名:病史耳病鼻病咽喉病耳气压功能:         鼓膜情况:口腔科龋齿      牙周病     开、超、反、深复医师意见签名:缺齿     牙列不齐    其它口腔

2、疾病外科身长  厘米 体重  千克 检查者签名      医师意见签名:病史头颈淋巴四肢关节脊柱胸、腹泌尿生殖肛门皮肤、性病其它内科血压   千帕 心率  /分 检查者签名       医师意见签名:病史肺部心血管腹部肝、脾精神、神经其它胸部透视:                  医师签名:抽血化验:医师签名:体检结果及结论:主检医师签名: 年 月 日

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