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1、浅议张锡纯治吐血衄血特色【摘要】本文将对张锡纯治疗吐衄证的特色进行探讨,主要从以下四方面进行论述:①重用赭石,辅以山药;②随证加减,配伍得当;③治吐血、衄血不可只用凉血药及药炭强止其血;④自拟便方和药膳治疗吐衄。【关键词】张锡纯;吐衄;名家经验【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)12-069-2《内经・厥论》曰:“阳明厥逆,喘咳身热,善惊衄呕血”,此阳明指的是胃腑。胃主受纳,腐熟水谷,以传送饮食为职。其中气化,原以息息下行为顺。然而胃气不降反而上逆,胃中之血亦会随之上逆,这就
2、产生了吐衄。黄元御�衍《内经》之旨,谓“血之失于便溺者,太阴之不升也;亡于吐衄者,阳明之不降也”,更好的说明了吐衄的病机在于胃气不降。张锡纯宗《内经》,在考究前人的观点上,结合自己对西医生理的认识,认为胃中之血,其上逆之极,可将胃壁之膜排挤破裂,而成呕血之证,或循阳明之经络上行,而成衄血之证。由此可见胃气不降是吐血、衄血产生的关键因素。针对此因,其在《医学衷中参西录》中详细地说明了自己对吐衄的治法。1重用赭石,辅以山药5吐衄的病机在于胃气不降,治法当以和胃降逆为主。《医学衷中参西录》中所记载的6首治吐衄方,均以和胃降逆为主
3、。张锡纯认为无论其证或虚或实,或凉或热,治皆当以降胃之品为主。如拟“秘红丹”治疗吐衄之肝郁多怒,胃郁气逆,就以赭石为君。方中赭石降气,肉桂平肝,大黄降胃止血,和胃降逆辅以抑木扶土。张氏尤善用赭石降胃止吐衄,他认为降胃之药,实以赭石为最效。《医学衷中参西录・第二卷・赭石解》云:“赭石色赤,性微凉,能生血兼能凉血,而其质重坠”,“且其性甚和平,虽降逆气而不伤正气”。因此,张氏在其吐衄门中所疏方药,赭石皆为君药。同时主张赭石宜生用,目的是存其本性,不可煅用,也不可煅之复以醋浸泡之,否则药效成分被破坏,药效尽失。此外,降胃气也当和
4、胃气。张氏治疗吐衄,遣方多加生怀山药,因其“色白入肺,味甘归脾,液浓益肾,能滋润血脉,固摄气化”,健脾益胃,使血气平和,气顺吐止,则血不致奔脱。2随证加减,配伍得当5张锡纯在《医学衷中参西录》方剂篇吐衄门中所疏之方皆以赭石为主,而随证用药:因热者,以蒌仁、白芍诸药佐之;其热而兼虚者,可兼佐以人参;因凉者,宜降以赭石而以干姜佐之;其凉而兼虚者,可兼佐以白术;因下焦虚损,冲气不摄上冲胃气不降者,宜降以赭石而以生山药、生芡实诸药佐之;因胃气不降,致胃中血管破裂,其证久不愈者,宜降以赭石,而以龙骨、牡蛎、三七诸药佐之。所列诸方,如
5、寒降汤、温降汤、清降汤,用之与病因相当者,多能奏效。张氏提出,用药配伍原则宜“取其药性化合,借彼药之长,一济此药之短”,如温降汤中,芍药与干姜、生姜的配伍。芍药性凉,看似与方名不符。然用芍药者,“所以防干姜之热力入肝也。且肝为藏血之脏,得芍药之凉润者以养之,则宁谧收敛,而血不妄行”。古人之方书有谓血脱者,当先益其气,宜治以独参汤。血为气之配,气为血之主,气安而血自安,此所以不治吐血,而吐血自止。然张氏并不同意此点,他认为“吐衄血者,因阴血亏损维系无力,原有孤阳浮越之虞,而复用独参汤以助其浮越,不但其气易上奔,血亦将随之上奔
6、而吐衄”,诚如喻嘉言谓“气虚欲脱者,但服人参,转令气高不返”。因此,张锡纯所治吐衄方中,凡用参者,必重用赭石辅之,使其力下达。赭石能防止人参助气之浮越,人参亦能助赭石之沉降,两药配对,互补长短,疗效明显。3治吐血、衄血不可只用凉血药及药炭强止其血清代医者治吐衄,或以为血热妄行5而投以极凉之品;或以为黑能胜红而投以药炒之炭。如此治法,固能奏一时之效,使血立止,待血止之后,患者往往初则有似发闷,继则饮食减少,继则发热劳嗽。张锡纯认为此等症状发生的原因是“当其胃气上逆,冲气上冲之时,排挤其血离经妄行,其上焦、中焦血管尽为血液充塞
7、。而骤以凉药及药炭止之,则血管充塞之血强半凝结其中,而不能流通”。血因寒凉骤止,转成血痹虚劳之证,需急投以《金匮》血痹虚劳之大黄�虫丸。张氏在当时治吐衄的常规中能认清真相,治病求本,提出变证的善后方法,实为后世医家所当应借鉴。然张锡纯认为凉药并非不可以用,仲景泻心汤,是以治吐血、衄血之主方,用黄芩、黄连以清热,而倍用大黄以降胃破血,则上焦、中焦血管之血不受排挤,不患凝结,是以芩、连虽凉可用也。药炭也是如此,如葛可久十灰散,方中尽是药炭,然其中亦有大黄,止血之中,仍寓降胃破血之意。张氏深明此理,运用凉药治吐衄时,常于方中加入
8、三七细末以化瘀血。由此观之,治吐衄证时,运用凉血止血药必须配伍以活血化瘀药,或待血止之后,宜急服活血化瘀之药数剂,以善其后。唐容川在《血证论》中提到“血止之后,其离经而未吐出者,是为瘀血。既与好血不相合,反与好血不相能,或壅而成热,或变而成劳,或结瘕成刺痛,日久变证未可预料,必亟为消除以免后来诸患”。医
