社区医院健康教育档案表格

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1、XX社区卫生服务中心健康教育印发（接收）资料品种明细表日期健康教育资料内容品种数量签收人备注2012.1.10公民健康素养66条宣传单自制折页水杯水笔环保袋备注：资料品种请填写材料的形式，如宣传单、折页、处方、水笔、环保袋、水杯等。XX社区卫生服务中心健康教育资料印制发票清单明细序号健康教育资料名称票据张数备注：对照2.1健康教育资料印发的目录收集发票XX社区卫生服务中心健康教育资料发放记录本序号名称时间发放地点接收人发放人发放对象备注备注：名称填宣传单、折页、处方、物品名称等，发放地点填某村卫生所、某期讲座、某期宣传活动XX社区卫生服务中心健康处方明细表序号健康处方资料内容名

2、称数量XX社区卫生服务中心音像资料播放记录登记表播放时间播放地点播放对象播放内容时段/时长签名备注：播放地点：候诊大厅、输液室、健康教育室、某讲座地点、某活动地点等XX社区卫生服务中心宣传栏明细序号期数主要内容备注备注：宣传栏设置应包含中医防病养生、公民健康素养、传染病和慢病防治等内容。（2012）年主要卫生宣传活动目录序号内容页数备注2012年________________宣传日活动明细目录时间：地点：序号内容页数备注1活动方案2活动通知3现场照片4互联网互动平台播放证明5宣传资料6活动记录7活动总结8（2012）年居民健康讲座开展情况目录序号内容页数备注备注：讲座内容及对

3、象应包含老年人、妇女、残疾人等重点人群2012年____________________健康知识讲座目录时间：地点：序号内容页数备注1讲座通知2现场照片3主讲人讲稿或教案4现场发放的材料内容材料留底或照片留底5讲座对象签到表6健康讲座总结7讲座现场调查问卷89健康教育宣传橱窗记录表期数内容刊出日期负责人照片或小样粘贴注:照片或小样粘贴可附后。黑板报/阅报栏记录表期数内容刊出日期负责人照片或小样粘贴注:照片或小样粘贴可附后。健康教育声像宣传记录表日期内容放映场所场次受教育人次说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。健康教育资料使用情况登记表资料来源发放

4、时间资料类型及内容数量领取科室自编自制健康教育宣传资料汇总表资料名称数量分发何处分发日期备注注：原始资料附后健康处方发放登记表处方科室处方种类领用签名健康教育经费开支记录表日期活动项目名称开支金额金额总计：占医院业务经费的百分比：注：附发票或发票复印件。归档文件目录件号责任者文号题名日期页数备注XX社区卫生服务中心制表健康教育宣传橱窗（版面、画报）记录表期数刊出时间负责人内容目录:1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.照片或小样粘贴注:照片或小样粘贴附后.健康教育宣传活动记录表时间地点受益人次（人）组织部门发放资料种类数量活动主题参加人员活动小结、效果评价：现场照片粘贴注：

5、活动发放宣传资料样张附后。健康教育活动记录汇总表时间地点活动形式（内容）活动主题组织部门参加人数受益人次发放资料种类数量健康教育讲座记录表时间地点受益人次（人）组织部门发放资料种类数量讲座主题参加人员讲座效果评价：现场照片粘贴注：活动发放宣传资料样张附后。邀请函XX社区卫生服务中心：为提高我社区居民健康防病意识，增强居民卫生保健知识，特邀请单位医师于年月日时来我社区做《》健康教育知识讲座。谢谢！邀请单位：________社区居民委_____年_____月____日社区日常健康教育知识培训讲座通知尊敬的辖区居民朋友：我中心将于_____年_____月_____日举办一次有关健康教

6、育知识的培训，请各_____社居委安排辖区居民踊跃参加。具体安排如下：培训内容：《____________________》培训时间：_____年_____月_____日_____点培训地点：_____社区健康教育室XX社区卫生服务中心_____年___月___日培训人员签到表时间：__年__月日地点：_____社区健康教育室培训内容：____________________与会人员与会人员与会人员与会人员社区日常健康教育知识培训讲座讲义讲义名称讲座主讲人教学对象讲座主持人讲座方式讲座组织者讲座地点一、教材内容二、教学目标（知识、态度、行为和技能，过程与方法）三、学习者特征分析

7、社区日常健康教育知识培训讲座工作记录培训时间：年月日培训地点：培训形式：讲座主办单位：XX社区卫生服务中心主持人：参与人数：人培训主题：宣教人：培训主要内容记录：培训小结：培训评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□居民签到表□其他材料负责人（签字）：填表时间：2012　年月日居民健康教育知识培训讲座评估为了更好地履行我中心居民健康教育工作职能，提高居民健康意识和水平，促进健康教育工作的顺利开展，我中心于今天在金泉社区健康教育室，进行了健康知识培训。此次培训讲座参加人员